妙定坤, 王延軍

(陜西省西安大興醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710016)

肘關(guān)節(jié)為一種鉸鏈式關(guān)節(jié)，是鏈接前壁與上臂的重要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且對功能的要求較高，一旦肘部遭受創(chuàng)傷而發(fā)生骨折則極易引發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬，對患者關(guān)節(jié)功能及正常生活造成嚴重影響[1-2]。手術(shù)是臨床上治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的常用方式，但單純松解術(shù)往往難以取得理想效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將手術(shù)松解與單臂鉸鏈式外固定架聯(lián)合治療應(yīng)用于該病患者的治療中，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2018年1月本院收治的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者120例，按照隨機數(shù)字表法進行分組。對照組60例，其中男39例，女21例; 年齡22～58歲，平均年齡(44.9±4.2)歲; 致傷原因: 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征29例、肱骨踝上骨折18例、尺骨鷹嘴骨折8例、肱骨髁上骨折5例。觀察組60例，其中男37例，女23例，年齡21～57歲，平均年齡(45.3±4.4)歲; 致傷原因: 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征27例、肱骨踝上骨折20例、尺骨鷹嘴骨折10例、肱骨髁上骨折3例。2組基本資料對比差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用手術(shù)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架方式治療。麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，以術(shù)前評估結(jié)果為依據(jù)選擇合適的手術(shù)入路。內(nèi)側(cè)入路者，需游離保護尺神經(jīng)，并盡可能保留內(nèi)側(cè)副韌帶前束及外側(cè)尺副韌帶等重要的韌帶結(jié)構(gòu)，手術(shù)時游離韌帶，以達到徹底松解效果，并將所有影響關(guān)節(jié)活動的異位骨化、增生骨質(zhì)、攣縮的關(guān)節(jié)囊及其他軟組織等切除。同時，術(shù)中需盡可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動范圍，若骨折愈合取出內(nèi)固定物，則需在松解后對部分游離的側(cè)副韌帶進行修復(fù)，必要時可利用縫合鉚釘對內(nèi)外側(cè)副韌帶及伸屈肌腱止點進行修復(fù)。肘關(guān)節(jié)徹底松解，且患者被動屈伸活動滿意后則可安裝單臂鉸鏈式外固定架，即在C型臂X線機透視下將克氏針垂直置入肘關(guān)節(jié)肱骨小頭中間，并將外固定支架螺釘置于肱骨外側(cè)三角肌止點下方，同時分別在尺骨中部及近端1/3處置入支架螺釘，通過T型支架對肱骨與尺骨近端1/3處的支架螺釘進行連接，利用延長器及T型支架持續(xù)牽引肘關(guān)節(jié)。然后再次于X線機透視下對肱尺關(guān)節(jié)間隙進行觀察，以術(shù)前增加10～15 mm為宜，維持10～15 min后放松支架，可每5 min重復(fù)1次。術(shù)后第2天可指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練, 6～8周后可開出外固定架。

對照組則采用單純肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，其松解術(shù)方式與觀察組相同，手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者進行被動屈伸活動，效果滿意后可根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況及韌帶修復(fù)情況指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

(1) 比較2組患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)活動度變化情況。肘關(guān)節(jié)功能以肘關(guān)節(jié)功能評定量表(Mayo)進行評定，其主要包含疼痛、運動、穩(wěn)定性、日常活動等4個維度，以各維度之和為總評分，滿分為100分，分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。

(2) 比較治療后2組患者肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率。肘關(guān)節(jié)優(yōu)良評定標準: 以Mayo評分為依據(jù)進行評估，以評分≥90分為優(yōu)，以評分75～≤89分為良，以60～≤74分為中，以評分<60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者肘關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)活動度對比

治療前, 2組Mayo評分、肘關(guān)節(jié)活動度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 2組患者肘關(guān)節(jié)功能情況比較

觀察組患者肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05), 見表2。

3 討 論

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬為肘關(guān)節(jié)損傷及手術(shù)后較為常見的一個并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，通常可達1.6%～5.3%, 發(fā)病后患者多伴有屈伸障礙及前壁旋轉(zhuǎn)受限等現(xiàn)象，對患者正常工作及生活產(chǎn)生極大影響，臨床上必須予以重視[5]。臨床研究[6]顯示，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的主要發(fā)生機制是由于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，為緩解疼痛感，肘關(guān)節(jié)長期處于被動屈曲位，從而逐漸導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)囊增生變厚，嚴重者甚至可見攣縮、異位骨化等現(xiàn)象，從而極易對患者肘關(guān)節(jié)屈伸情況造成影響[7]。

手術(shù)是臨床上治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的有效方式，而松解術(shù)則為臨床上治療該病較為常用的一種術(shù)式，其在改善患者病情方面可發(fā)揮一定積極作用，但在給予患者松解術(shù)治療后，受肌肉力量、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等多種因素的影響，患者通常難以及時進行系統(tǒng)功能訓(xùn)練，這也就會在一定程度上增加異位骨化、關(guān)節(jié)囊攣縮等現(xiàn)象的發(fā)生率，從而極易對遠期療效造成影響[8]。因此，如何指導(dǎo)患者在松解術(shù)后及早進行科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉已成為臨床關(guān)注的重點。隨著研究的深入，臨床上逐漸將松解術(shù)與單臂鉸鏈式外固定支架治療聯(lián)合應(yīng)用于創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療中，并取得了一定的效果。肘關(guān)節(jié)屬于鉸鏈式關(guān)節(jié)，其以屈伸運動為主，其解剖特點也在一定程度上為肘關(guān)節(jié)鉸鏈式外固定提供了支持。鉸鏈式外固定能夠借助機械牽拉作用而促使松解更加徹底，能夠有效減少因肘關(guān)節(jié)進一步損傷而引發(fā)的異位骨化現(xiàn)象發(fā)生，并可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。且相對于傳統(tǒng)的石膏固定而言，鉸鏈式外固定的操作更加方便，便于醫(yī)生更好地觀察患者局部軟組織情況[10-11]。同時，外固定支架還可有效促使關(guān)節(jié)腔間距延長，并可增加關(guān)節(jié)間隙，從而可更好地預(yù)防骨贅、損傷關(guān)節(jié)面干擾活動情況，進而可達到顯著增加肘關(guān)節(jié)活動范圍的效果。此外，該治療方式還可在保護側(cè)副韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉，有利于幫助患者增加患者的關(guān)節(jié)活動范圍，從而可更好地強化固定及鍛煉效果，對促進患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要價值[12-13]。本研究認為，為提高創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的治療效果，在給予其單臂鉸鏈式外固定支架治療時需確保外固定架旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心呈重合狀態(tài)，以達到肘關(guān)節(jié)同心性復(fù)位、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果。

表1 2組患者肘關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)活動度對比

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者肘關(guān)節(jié)功能情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，治療前2組在肘關(guān)節(jié)功能評分、肘關(guān)節(jié)活動度方面對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05); 觀察組患者肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05), 表明采用手術(shù)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架方式可顯著改善肘關(guān)節(jié)僵硬患者肘關(guān)節(jié)功能及活動度。