夏 濤

(陜西省西安市第一醫(yī)院 骨外科, 陜西 西安, 710002)

髕骨是維持膝關(guān)節(jié)功能及下肢功能的重要部位，而髕骨骨折屬于膝關(guān)節(jié)部位常見損傷之一，多數(shù)由直接或間接性暴力作用所致，其發(fā)病率約占全身性骨折的1.65%[1]。髕骨骨折一旦發(fā)生，可造成伸膝功能的連續(xù)性喪失，引發(fā)潛在性髕骨關(guān)節(jié)失配。因此，需盡早進(jìn)行解剖復(fù)位，重建伸膝結(jié)構(gòu)連續(xù)性，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面平整，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行固定，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)[2]。近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)療的快速發(fā)展及醫(yī)學(xué)材料的不斷更新，髕骨骨折材料的選擇及內(nèi)固定方法也越來越多，如鋼絲環(huán)扎、空心釘張力帶、AO張力帶鋼絲及各類髕骨爪等[3-4]。不同材料在固定髕骨骨折方面均存在優(yōu)缺點(diǎn)，而選擇合適的固定方法是改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。本院從2015年開始采用記憶合金髕骨爪內(nèi)固定對(duì)髕骨股骨患者進(jìn)行復(fù)位固定治療，且對(duì)其臨床效果及術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年6月本院外科接收的預(yù)接受手術(shù)治療的單側(cè)復(fù)雜性粉碎性髕骨骨折患者62例作為研究對(duì)象。入選者均符合復(fù)雜性粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn): 存在明確外傷; 膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重、疼痛劇烈、屈伸活動(dòng)嚴(yán)重受限; 經(jīng)X線片檢查顯示髕骨骨質(zhì)碎裂為4塊及以上。年齡25～75歲，平均年齡(48.12±5.03)歲; 骨折性質(zhì): 開放性骨折4例，閉合性骨折58例，粉碎性骨折17例，線性骨折45例; 位置: 左側(cè)30例、右側(cè)32例; 致傷原因: 摔傷27例、車禍21例、墜落傷8例、打擊傷6例。納入標(biāo)準(zhǔn): 新鮮性髕骨骨折，受傷時(shí)間7 d內(nèi)，且經(jīng)X線片或CT檢查確診為粉碎性髕骨骨折，但未合并其它損傷者; 對(duì)麻醉藥物或其它類型藥物均無過敏史者; 無凝血功能障礙者; 對(duì)手術(shù)過程及研究內(nèi)容詳細(xì)了解，且自愿簽署知情協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn): 不符合記憶合金髕骨爪內(nèi)固定手術(shù)指證者; 陳舊性髕骨骨折者; 合并嚴(yán)重心肝腎功能異常者; 病理性骨折者; 不愿參與此研究; 治療依從性差者。

1.2 手術(shù)方案

入選者仰臥于術(shù)床，接受腰硬聯(lián)合麻醉。于髕前做長度約7 cm的縱向切口，沿皮膚、皮下組織切至髕韌帶部位，術(shù)中注意手法及力度，預(yù)防損傷到髕前筋膜組織，同時(shí)盡量減少對(duì)周圍組織的剝離，降低對(duì)膝上下、膝中動(dòng)脈分支毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的干擾。仔細(xì)觀察髕骨粉碎情況，以內(nèi)側(cè)為突破口，進(jìn)一步探查骨關(guān)節(jié)面的損傷情況。沖洗髕骨斷裂段和關(guān)節(jié)腔，清除斷裂關(guān)節(jié)部位游離的碎小骨塊、軟骨及凝固的血塊，注意最大限度保留與漿膜相連接的骨折碎塊，處理清洗滿意后進(jìn)行骨折塊復(fù)位治療。可選擇布巾鉗對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定，采用1號(hào)可吸收線在緊貼髕骨外援的部位進(jìn)行環(huán)形縫合。待骨折塊完全復(fù)位后，再進(jìn)行髕骨表面的筋膜縫合。使用游標(biāo)卡尺測(cè)量患肢髕骨縱橫周長度，依據(jù)測(cè)定的髕骨上下直徑數(shù)據(jù)選擇規(guī)格型號(hào)適宜的髕骨爪進(jìn)行安裝(注意髕骨爪的尺寸比實(shí)測(cè)髕骨尺寸小10%～20%)。選擇好髕骨爪在4 ℃生理鹽水中浸泡2～4 min, 使用持針鉗將髕骨爪各只爪延展開。在距離髕底上緣部位股四頭肌腱附著處的兩側(cè)和正中央0.5 cm處各做1 cm的切口。間髕尖爪枝緊貼髕底上緣的3個(gè)切口，按壓髕骨爪腰部，確保髕骨爪緊貼髕體。隨后將髕骨爪枝扣入髕骨下極部位的2個(gè)切口中，之后用40～50 ℃的生理鹽水棉紗球?qū)x骨爪進(jìn)行熱敷。同時(shí)，采用注射器吸取生理鹽水注入各髕骨，并注意扣緊其腰部，防止其恢復(fù)原形。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨爪固定情況，確保固定好后，再次使用生理鹽水沖洗各個(gè)切口。使用4號(hào)可吸收線對(duì)股四頭肌腱膜擴(kuò)張部位進(jìn)行修補(bǔ)縫合，隨后逐步縫合關(guān)閉各切口，切口內(nèi)置引流管，并用無菌敷料對(duì)其進(jìn)行覆蓋。術(shù)后給予長腿石膏托固定，術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者實(shí)施股四頭肌等長肌肉功能鍛煉，術(shù)后1～2周則指導(dǎo)其實(shí)施膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，可配合CPM機(jī)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，并逐步加大患肢的活動(dòng)度數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者術(shù)中出血量、隱性失血量、手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、骨愈合時(shí)間; ② 入組患者治療前后均填寫了生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74), 從心理、生理、社會(huì)適應(yīng)性3個(gè)維度對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分為各維度的均值，且分值越高生活質(zhì)量越好; ③ 術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)測(cè)定入組者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，記錄入組者隨訪期間不良事件發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者臨床效果進(jìn)行評(píng)估。優(yōu): 髕股表面平整，無股四頭肌萎縮，屈曲活動(dòng)度≥120°，可行走自如，無疼痛感; 良: 髕股表面臺(tái)階<1.5 mm, 無股四頭肌萎縮，屈曲活動(dòng)度90°～120°, 偶爾輕度疼痛，行走自如; 可: 髕股表面臺(tái)階1.5～3 mm, 存在股四頭肌萎縮跡象，屈曲活動(dòng)度60°～90°, 輕度跛行，時(shí)常中度疼痛; 差: 髕股表面臺(tái)階>3 mm, 股四頭肌萎縮明顯，屈曲活動(dòng)度<60°, 明顯跛行，行走疼痛?？們?yōu)良率=(總數(shù)-差人數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 入組者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況

入組手術(shù)時(shí)間(55.18±7.02) min, 術(shù)中出血量為(180.73±28.15) mL, 隱性失血量為(328.13±32.08) mL。患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(15.62±2.21)個(gè)月。骨愈合時(shí)間8～18周，平均(12.06±1.45)周。其中年齡≥60歲患者平均骨愈合時(shí)間為(12.85±1.32)周; 年齡<60歲患者骨愈合時(shí)間為(11.33±1.51)周，不同年齡段患者術(shù)后骨愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 入組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

入組患者隨訪6個(gè)月時(shí)測(cè)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其中活動(dòng)范圍為0°～150°者9例; 0°～140°者16例; 0°～130°者21例; 5°～120°者5例; 5°～110°者6例; 10°～100°者4例; 10°～90°者1例。末次隨訪時(shí)患者膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)者46例、良12例、可4例、差0例，總優(yōu)良率達(dá)到93.55%(58/62)。

2.3 入組患者手術(shù)前及出院前生活質(zhì)量變化情況

患者在出院前1 d生理、心理、社會(huì)生活3個(gè)維度及生活質(zhì)量總評(píng)分均已得到顯著提高，而隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者GQOLI-74各維度評(píng)分及總評(píng)分得到進(jìn)一步提高，與術(shù)前及出院前1 d比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組手術(shù)前和出院前生活質(zhì)量變化比較 分

與手術(shù)前比, *P<0.05; 與出院前比, #P<0.05。

2.4 入組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況

入組患者中1例因術(shù)中剝離廣泛，術(shù)后引流不充分導(dǎo)致切口感染; 1例因術(shù)中剝離操作不當(dāng)，關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)過度受損，加之術(shù)后長期臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成; 患者1例因記憶髕骨爪規(guī)格型選擇不當(dāng)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面不平整, 1例因操作過程中內(nèi)固定方法選擇不當(dāng)同樣導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面不平整; 1例因術(shù)后過早進(jìn)行康復(fù)鍛煉導(dǎo)致髕骨爪脫出; 1例為糖尿病患者術(shù)后引流不暢，引發(fā)了關(guān)節(jié)內(nèi)感染。隨訪期間62例入組者總不良事件發(fā)生率為9.68%(6/62)。

3 討 論

髕骨骨折手術(shù)治療應(yīng)盡可能的恢復(fù)髕骨完整性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)連續(xù)性伸曲，盡可能完全復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)，尤其保持髕股關(guān)節(jié)面完整，預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外，需進(jìn)行早期康復(fù)治療，以更好促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生。髕骨骨折傳統(tǒng)治療術(shù)式為AO張力帶內(nèi)固定法[7]對(duì)于復(fù)雜性粉碎性骨折的固定欠牢固，且手術(shù)操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不甚滿意。術(shù)后常出現(xiàn)劇烈疼痛及損傷性滑囊炎等并發(fā)癥，較大程度上影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)功能障礙[8]。此外，患者術(shù)后在康復(fù)鍛煉過程中還會(huì)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲環(huán)斷裂等不良事件。記憶合金髕骨爪是近10多年來出現(xiàn)的新型內(nèi)固定裝置，其設(shè)計(jì)遵循了髕骨關(guān)節(jié)部位的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，具有復(fù)位固定的雙重功效，在粉碎性髕骨骨折治療中存在明顯優(yōu)勢(shì)。杜東鵬等[9-10]研究顯示，髕骨爪的位移及變形均符合髕骨骨折復(fù)位及固定所需的生物力學(xué)，其穩(wěn)定性可滿足患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉的要求。采用克氏針或鋼絲環(huán)進(jìn)行骨折內(nèi)固定時(shí)需要在髕骨上進(jìn)行鉆孔，而采用髕骨爪內(nèi)固定無此項(xiàng)操作，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。同時(shí)，因髕骨爪自身材料的特殊性，使其在人體正常體溫下既具有自動(dòng)加壓功能，且可通過多方位、向心性及縱向?yàn)橹飨蚬钦鄱耸┘泳酆闲詨毫?，促進(jìn)骨折復(fù)位及穩(wěn)定，有助于骨折端愈合。

本研究中入組患者術(shù)后出血量及隱性出血量少，有助于術(shù)后骨愈合。該結(jié)果與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道的手術(shù)時(shí)間基本吻合。入組患者術(shù)后平均骨愈合時(shí)間(12.06±1.45)周，同樣在臨床報(bào)道的髕骨骨折患者術(shù)后與和時(shí)間范圍為3～4個(gè)月23吻合[13-14], 且年齡≥60歲患者平均骨愈合時(shí)間明顯長于<60歲患者。分析原因可能與老年人全身情況較差，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均持續(xù)退化，對(duì)外傷及手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力下降有關(guān)，術(shù)后骨愈合相對(duì)較慢[15]。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)針依據(jù)患者年齡及自身體質(zhì)狀況，合理設(shè)計(jì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方案。此外，記憶合金具有較好的生物相容性，術(shù)中無需額外固定材料，固定效果良好，有助于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有助于預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生。手術(shù)及后續(xù)的康復(fù)鍛煉治療6個(gè)月后，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率達(dá)到93.55%, 術(shù)后隨著患者恢復(fù)時(shí)間延長，患者心理、生理及社會(huì)適應(yīng)性3個(gè)維度的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高，表明隨著患者肢體疼痛緩解、患肢功能恢復(fù)，患者可以自行完成某些日?，嵤?，減輕給家人生活造成的負(fù)擔(dān)，因此心情明顯好轉(zhuǎn)，更加主動(dòng)自愿的與家人、朋友交流，日常生活得到明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。

在臨床實(shí)踐操作中仍需注意以下問題。首先，早期切皮后，注意髕骨組織剝離的范圍及程度，盡量降低對(duì)膝關(guān)節(jié)部位血運(yùn)的損傷，以免影響后期骨愈合，引發(fā)骨延遲愈合，甚至不愈合，同時(shí)還會(huì)引發(fā)切口感染。其次，髕骨爪型號(hào)的選擇注意在測(cè)量髕骨上下極長度時(shí)，必須在點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助下進(jìn)行，確保測(cè)量的準(zhǔn)確性。通常選擇型號(hào)小于測(cè)定尺寸10%～20%, 或比實(shí)際長度短2～3 mm的髕骨爪。型號(hào)過大，各爪枝對(duì)髕骨上下極卡太緊，則會(huì)造成術(shù)后劇烈疼痛，且患者易出現(xiàn)再錯(cuò)位，太小則會(huì)出現(xiàn)髕骨爪脫落、移位及髕股關(guān)節(jié)面不平整等。再次，髕骨爪各尖不能突入關(guān)節(jié)腔中，否則術(shù)后屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)使爪尖對(duì)股骨關(guān)節(jié)面造成損傷，不僅引發(fā)劇烈疼痛，而且影響關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，在髕骨爪安裝完畢后，使用溫?zé)嵘睇}水對(duì)其進(jìn)行熱敷，使其各爪盡量收攏至原狀態(tài)。最后，做好術(shù)后的引流工作，預(yù)防因引流管放置不當(dāng)或引流不充分引發(fā)各類不良事件。