王福兵, 張夏琦, 彭慶輝, 李紅玲, 李 健, 馬大年

(江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 淮安, 211700)

骨質(zhì)疏松性患者骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，其中以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)最為多見[1-3]。目前，治療措施可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)療法需長期臥床，療程較長，且增高了下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。椎體成形術(shù)為姑息性手術(shù)，適宜老年患者，多數(shù)患者多選擇椎體成形術(shù)(PVP)或者椎體后凸成形術(shù)(PKP)進(jìn)行治療。本研究比較PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腰椎X線片示椎體楔形變(椎體前緣高度丟失≥10%)、含氣、真空征或假關(guān)節(jié)形成; ② MRI示單椎體病變，病變椎體呈水腫高信號(hào); ③ 癥狀以腰痛為主，體征與影像學(xué)結(jié)果相一致; ④ 骨密度檢查為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(剔除傷椎后椎體骨密度平均值T≤-2.5, 使用美國Hologic雙能X線骨密度儀檢查); ⑤ 年齡≥65周歲(WTO對(duì)老年患者年齡的定義)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折; ② 有神經(jīng)壓迫癥狀; ③ 既往有脊柱手術(shù)史; ④ 隨訪數(shù)據(jù)不完整或隨訪<6個(gè)月。

篩選出2012年1月—2015年12月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者396例，按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有283例患者納入本研究，其中男58例，女225例，年齡65～92歲，平均(78.00±11.20)歲。

1.2 手術(shù)方法

本研究所有手術(shù)器械均使用康輝椎體成形器械、椎體成形擴(kuò)張球囊系統(tǒng)。PVP組患者進(jìn)行局部麻醉，取俯臥位，腹部保持懸空，利用X線確定發(fā)生骨折的部位并做好標(biāo)記，找到椎弓根，在其外上方與矢狀面約15°的地方行穿刺，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向，左側(cè)約10點(diǎn)鐘方向通過椎弓根，直至椎體前1/3, 借助X線監(jiān)控去除針芯，向受損傷的椎體內(nèi)注入骨水泥直至越過椎體皮質(zhì)。骨水泥硬化后方可拔出針頭。

PKP組患者也行局部麻醉，取俯臥位，腹部保持懸空，骨穿刺方法同上，之后在椎體前壁2～3 cm處建立工作通道，植入球囊至椎體中1/3處，檢查無誤后緩慢向內(nèi)注射顯影劑。椎體高度恢復(fù)即可停止，加壓撤離顯影裝置，借助X線監(jiān)控去除針芯，之后操作同對(duì)照組。 2組患者術(shù)后6 h內(nèi)保持臥床，次日可以帶腰圍下床活動(dòng), 3 d后觀察無其他異常即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。比較2組術(shù)前，術(shù)后3 d, 術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，比較2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月后凸角和受損椎體高度。椎體高度丟失率=(術(shù)后1 d的椎體高度-術(shù)后隨訪的椎體高度)/術(shù)后1 d的椎體高度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料實(shí)施t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示; 計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

共283例患者納入本研究，根據(jù)手術(shù)方案分為PVP組192例與PKP組91組, 2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者一般情況比較

PVP組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用顯著長于、高于PKP組(P<0.05), 而2組住院時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與PKP組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者手術(shù)前、術(shù)后3 d以及術(shù)后1、3、6個(gè)月的疼痛情況比較

2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.01), 且PKP組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于PKP組(P<0.05), 見表3。

2.4 2組患者的后凸角和損傷椎體高度變化比較

2組患者術(shù)前后凸角無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月, 2組后凸角顯著減小(P<0.05), 且PVP組術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月的后凸角均顯著低于PKP組(P<0.05)。見表4。2組患者術(shù)前椎體高度無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患者椎體高度均顯著增大(P<0.05), 且PVP組術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月受損椎體高度顯著小于PKP組(P<0.05); 術(shù)后6個(gè)月, PVP組椎體高度丟失率顯著低于PKP組(P<0.05)。見表5。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后3 d以及術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分比較 分

與術(shù)前比較, **P<0.01; 與PKP組比較, #P<0.05。

表4 2組患者手術(shù)前后的后凸角變化比較 °

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與PKP組比較, #P<0.05。

表5 2組患者的損傷椎體高度變化比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與PKP組比較, #P<0.05。

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

PVP組術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏18例, PKP組發(fā)生骨水泥滲漏10例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪1年, PVP組發(fā)生鄰椎骨折16例，而PKP組發(fā)生鄰椎骨折9例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

2013年美國一項(xiàng)7 269例椎體壓縮性骨折患者回顧性研究分析[6]表明，接受PKP或PVP治療的OVCF患者生存時(shí)間長于非手術(shù)治療者。研究[7-8]顯示，臥床制動(dòng)會(huì)降低患者骨量，并導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)增高。目前研究[9]認(rèn)為PVP及PKP可有效治療OVCF, 特別是在前期緩解疼痛、縮短病程、減少臥床引起的并發(fā)癥等方面效果顯著。本研究中2種手術(shù)方式在緩解術(shù)后疼痛、改善患者的生活質(zhì)量方面效果顯著，但PVP組患者手術(shù)費(fèi)用明顯低于PKP組。

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。Yeom等[10]根據(jù)骨水泥滲漏的部位將其分為椎基底靜脈滲漏、骨皮質(zhì)缺損滲漏、節(jié)段靜脈滲漏。PVP術(shù)的骨水泥滲漏多發(fā)生在椎管及硬膜外區(qū)域，而PKP術(shù)則多發(fā)生在椎間隙及椎體周圍[11]。PVP要求在較高壓力下注射低黏度的骨水泥，骨水泥滲漏率較高，文獻(xiàn)[12]報(bào)道可達(dá)30%～67%, 可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫、肺栓塞等不良后果。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，通過準(zhǔn)確放置球囊[13]、增加骨水泥黏度[14]、間隔分次注射[15]、“蛋殼”法[16]等技術(shù)的應(yīng)用，可有效減少骨水泥滲漏。PKP手術(shù)是在完成經(jīng)皮穿刺后，利用球囊擴(kuò)張，復(fù)位椎體高度，同時(shí)在椎體內(nèi)形成空腔，為骨水泥注入提供空間。由于OVCF椎體骨皮質(zhì)存在骨折線，球囊的使用增大了OVCF椎體中的骨折裂縫，增加了椎間隙及椎體骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)于PVP而言, PKP能更好地恢復(fù)椎體高度，糾正后凸角度并減少骨水泥滲漏[17-18], 針對(duì)經(jīng)典的PKP手術(shù)雙側(cè)穿刺較復(fù)雜、X先輻射較多、醫(yī)療費(fèi)用高等問題，也出現(xiàn)了一些改良技術(shù)。研究[19]報(bào)道應(yīng)用單側(cè)PKP手術(shù)也能夠修復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，與雙側(cè)PKP相比也減少了操作時(shí)間和骨水泥滲漏。再骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然病程，還是手術(shù)干預(yù)的結(jié)果，現(xiàn)階段多認(rèn)為與骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松、骨折形態(tài)、骨水泥注入量、原發(fā)椎體骨折數(shù)目、椎體高度恢復(fù)等因素有關(guān)[20]。聶義珍等[21]研究表明，肥胖與骨質(zhì)疏松有密切的關(guān)系，體質(zhì)量較大會(huì)加重椎體的承重，導(dǎo)致再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大。田偉等[22]認(rèn)為應(yīng)盡量使骨水泥分布均勻，且同時(shí)接觸上、下終板，以避免手術(shù)椎體發(fā)生再骨折。本研究中2組患者共25例患者出現(xiàn)鄰椎骨折，其中有18例在術(shù)后1月內(nèi)自行停用抗骨質(zhì)疏松治療藥物。林華[23]認(rèn)為全面評(píng)估患者骨質(zhì)疏松的程度，重視圍手術(shù)期規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，不但能夠降低減少骨質(zhì)疏松患者骨量的進(jìn)一步丟失，同時(shí)降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)保守治療OVCF往往不能改善椎體后凸畸形[24]。本研究中, 2組患者術(shù)后后凸角及傷椎高度均有所恢復(fù)。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，患者椎體高度與后凸角均有所丟失，考慮與患者骨質(zhì)疏松相關(guān)，但由于PKP術(shù)前形球囊撐開椎體前柱，故椎體高度恢復(fù)更加滿意; 但術(shù)后6個(gè)月PKP組椎體高度丟失率高于PVP組，究其原因可能與PKP術(shù)后椎體內(nèi)形成清晰，骨水泥更容易形成團(tuán)塊，而彌散不足有關(guān)。