翟海霞, 陶學有, 劉芳芳, 唐 君, 嵇 晴

(1. 南京大學醫(yī)學院, 江蘇 南京, 210093; 2. 江蘇省揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州, 225002;3. 南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002)

腹腔鏡婦科手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術操作精細、對周圍組織損傷小等特點[1]。腹橫肌平面阻滯(TAP)可有效緩解腹部疼痛，抑制外周傷害性刺激的傳遞，減輕機體的應激反應[2]。本研究探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡婦科手術患者血流動力學的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行腹腔鏡下全子宮切除術患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級，年齡35～60歲，體質(zhì)量50～65 kg, 身高155～175 cm。將上述患者隨機分為D組、T組各20例。所有患者無呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、麻醉藥物過敏史、腹部穿刺部位感染、凝血功能障礙、腹腔鏡手術禁忌證，肝腎功能良好。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者均簽署麻醉知情同意書，接受氣管插管全麻。術前6 h禁食，術前2 h禁飲?；颊呷胧冶O(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS); 麻醉誘導依次靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg, 2 min后行氣管插管，確定氣管導管位置，接麻醉機行機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～45 mmHg, BIS維持40～60, 持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 μg/(min·kg)、右美托咪啶0.3 μg/(kg·h), 持續(xù)吸入七氟醚0.8～1.0 MAC。

切皮前T組行雙側(cè)TAP?；颊呷⊙雠P體位，常規(guī)消毒鋪巾，定位肋緣與髂棘之間的腋前線，將超聲線陣探頭(6～18 MHz)橫向放置于腹壁上，由近端向遠端滑動探頭，觀察到最清晰的顯像，用20 G穿刺針采用平面內(nèi)技術進針，在超聲成像上找到針尖顯影依次由外向內(nèi)經(jīng)過皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌直至針尖觸碰到腹橫肌筋膜，回抽無血液，給予試驗劑量5 mL, 證明在腹橫肌平面。注射0.35%羅哌卡因15 mL, 觀察推注液體在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間呈梭型液性暗區(qū)證明液體擴散滿意。同樣方法于對側(cè)進行TAP。腹腔鏡手術中CO2氣腹腹內(nèi)壓力控制在15 cmH2O以內(nèi)。術中血壓波動控制在基礎值的20%以內(nèi)，根據(jù)手術時間和操作間斷給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨，術中監(jiān)測血氣分析，維持酸堿平衡，保證生命體征平穩(wěn)。待手術結(jié)束，患者自主呼吸和意識恢復以后，拔出氣管導管。記錄2組患者麻醉前(T1)、氣管插管后5 min (T2)、手術切皮時(T3)、腹腔充氣后5 min (T4)、手術開始后30 min(T5)、手術結(jié)束時(T6)的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組T1、T2、T5、T6時各項指標比較均無顯著差異(P>0.05)。與D組相比, T組T3、T4時SBP、DBP、MAP、HR均顯著降低(P<0.05), 2組SpO2無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者血流動力學指標比較

與D組相比, *P<0.05。

3 討 論

2001年Rafi[3]首次將局部麻醉藥通過體表定位Petit三角形注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面，這就是腹橫肌平面阻滯(TAP)。McDonnell[4]通過在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜層注入局麻藥，可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，腹壁鎮(zhèn)痛效果良好。T7～L1的外側(cè)皮神經(jīng)支在腋中線穿深筋膜淺出到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，支配前腹壁感覺[5]。Taketa等[6]研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯時局麻藥可能擴散到椎旁間隙，阻滯了部分內(nèi)臟疼痛相關的交感神經(jīng)，使部分內(nèi)臟疼痛得到緩解。Smith等[7]對6例內(nèi)臟痛起源的疼痛患者(包括2例胰腺炎患者)行TAP阻滯, 6例患者的疼痛幾乎完全緩解，說明TAP可有效緩解腹壁體表疼痛，同時對腹部內(nèi)臟疼痛也有緩解作用。

圍術期過度的應激反應使機體有一定程度的損傷，這就需要術中對應激反應進行有效調(diào)控，并且充分鎮(zhèn)痛[8-12]。腹腔鏡手術在建立CO2氣腹時，腹內(nèi)壓增加，腹壁張力增大，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)對應激素合成與分泌增加，同時刺激交感神經(jīng)，兒茶酚胺分泌增加使SBP、DBP、MAP、HR均升高[13-15]。CO2氣腹后監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇、血糖水平均明顯升高，說明氣腹操作及手術刺激可引起機體較強的應激反應[16-19]。Votta-Velis等[20]研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域阻滯可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的應激反應，使炎性因子的釋放減少。TAP這一外周神經(jīng)阻滯可以阻斷手術傷害性刺激的傳入，避免中樞神經(jīng)敏感化[21], 因此TAP可有效抑制應激反應?？傊箼M肌平面阻滯可降低腹腔鏡婦科患者術中應激反應，有利于維持患者血流動力學穩(wěn)定。