王 平, 袁 新

(陜西省吳起縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 延安, 717600)

重型顱腦損傷(sTBI)具有較高的致殘率和致死率，威脅患者的生命安全[1]。顱腦損傷屬于發(fā)生率較高的損傷性疾病，其發(fā)病原因主要為交通事故、高處墜跌等[2]。近年來(lái)，臨床上對(duì)于該病患者的治療主要以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)為主，在治療過(guò)程中嚴(yán)格控制適應(yīng)證，可以有效地降低患者的死亡率，提高預(yù)后效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。本研究比較標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月—2018年5月收治的88例重型顱腦損傷患者。所有患者均經(jīng)過(guò)頭顱CT診斷確診為重型顱腦損傷患者，且符合《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分，且中線移位超過(guò)1 cm, 患者表現(xiàn)為持續(xù)昏迷、單側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大等癥狀。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除單純硬膜外血腫患者; 排除合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者; 排除血液系統(tǒng)疾病患者; 排除合并腹腔臟器損傷患者。采用隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組(n=44)和觀察組(n=44)。觀察組中男、女分別為23、21例，年齡21～78歲，平均(46.27±7.14)歲; 其中21例交通事故傷, 13例高處墜跌傷, 10例撞擊傷。對(duì)照組中男、女分別為24、20例，患者年齡為22～79歲，平均(45.92±7.63)歲; 其中22例交通事故傷，13例高處墜跌傷，9例撞擊傷。2組患者性別比例、年齡構(gòu)成及致傷原因等資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均進(jìn)行利尿、脫水治療，以降低患者顱內(nèi)壓。對(duì)照組患者行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，具體內(nèi)容為: 依據(jù)患者術(shù)前CT檢查結(jié)果所示，于患者的顱內(nèi)血腫處進(jìn)行開(kāi)顱減壓術(shù)治療，在顳頂瓣或者額顳瓣做馬蹄形或者弧形切口，骨瓣大小為6 cm×8 cm, 呈放射狀剪開(kāi)硬膜，在腦表面覆蓋人工硬腦膜。術(shù)后給予患者抗生素治療，同時(shí)給予止血藥物、降顱壓藥物和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和持續(xù)吸氧治療。觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，具體內(nèi)容為: 于患側(cè)的耳屏前約1 cm處的顴弓上緣做切口，向前直到患者前額正中發(fā)際內(nèi)的矢狀竇旁約2 cm處，并向后、向上直到頂結(jié)節(jié)處，延伸到頂部中線處，不用分離肌肉瓣和皮瓣，于患者的額骨顴突后掀開(kāi)骨瓣，約為12 cm×15 cm, 在骨窗前界進(jìn)行減壓，直到額極，下界由平顴弓到乳突前方; 盡可能多地咬除患者的蝶骨脊，使蝶骨平臺(tái)充分暴露，將硬腦膜呈放射狀剪開(kāi)，并充分減壓，清除患者的血腫和失活的腦組織，并有效止血，對(duì)骨緣四周的硬腦膜進(jìn)行懸吊，將骨瓣后的硬腦膜充分去除后，對(duì)切口進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。術(shù)后給予患者止血藥物和抗生素治療，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和降顱壓治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和持續(xù)吸氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后GCS及顱內(nèi)壓變化、腦水腫體積和中線移位情況。根據(jù)患者GCS評(píng)分將臨床療效分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡?？傆行?(恢復(fù)良好+中度殘疾+重度殘疾+植物狀態(tài))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床治療效果比較

觀察組和對(duì)照組患者臨床治療總有效率分別為93.18%(41/44)、72.73%(32/44), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床治療總有效率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者治療前后GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓比較

治療前, 2組患者GCS評(píng)分和顱內(nèi)壓水平比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 治療后，2組患者GCS評(píng)分顯著升高，顱內(nèi)壓水平均顯著下降，且觀察組患者的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后GCS評(píng)分和顱內(nèi)壓水平比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者腦水腫體積、中線移位及并發(fā)癥

治療后，觀察組患者腦水腫體積、中線移位與并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者腦水腫體積、中線移位及并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上對(duì)于重型顱腦損傷患者的治療主要以常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療為主，但其降壓效果并不十分理想[5]。臨床采用開(kāi)顱手術(shù)治療的目的在于清除血腫，預(yù)防病理變化的發(fā)生，以改善患者腦組織的局部血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到治療的效果; 同時(shí)預(yù)防患者繼發(fā)性水腫的產(chǎn)生，以降低死亡率和致殘率，提高患者的預(yù)后效果[6]。

目前，臨床上對(duì)于重型顱腦損傷患者所用的開(kāi)顱手術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)[7]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在治療過(guò)程中主要是對(duì)額顳瓣、額瓣以及顳頂瓣等小骨窗進(jìn)行減壓，其減壓效果并不理想，且不能徹底的將壞死組織及血腫清除; 同時(shí)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后效果較差，具有較高的死亡率[8]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是近年來(lái)臨床上常用的治療方法，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野較為廣泛，有助于徹底清除挫傷和壞死的腦組織，顯露范圍較廣，有助于手術(shù)過(guò)程中控制出血，以有效地預(yù)防遲發(fā)性的顱內(nèi)血腫產(chǎn)生[9]; 此外，該方法的減壓更充分，且可以有效地避免由于骨瓣較小導(dǎo)致術(shù)后腦切口疝的產(chǎn)生; 骨窗位置較低，可以有效地減少對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，進(jìn)而有效改善側(cè)裂區(qū)血管供血及靜脈回流障礙等情況[10]。另外，該方法在治療過(guò)程中，術(shù)后將硬腦膜縫合可有效地減少了腦脊液漏和癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床治療過(guò)程中需嚴(yán)格控制適應(yīng)證，其主要適用于嚴(yán)重的廣泛腦挫傷患者，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者，血腫清除術(shù)中腦搏動(dòng)較差的患者，急性腦膨出患者以及彌漫性腦腫脹且經(jīng)過(guò)多重降顱壓治療無(wú)效的患者[11]。本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效確切，可以有效地改善患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。