葛榮領(lǐng)

(河南省信陽市中心醫(yī)院 PICU, 河南 信陽, 464000)

顱腦損傷包括應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、膿毒癥、顱內(nèi)高壓等病理生理過程導(dǎo)致的繼發(fā)損傷。右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可用于兒科鎮(zhèn)靜。本研究探討右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜對(duì)重型顱腦損傷患兒應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、腦功能及臨床轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月—2017年6月本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(PICU)收治的顱腦損傷患兒64例，其中男34例，女30例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡1～14歲，改良格拉斯哥昏迷評(píng)分表(GCS)評(píng)分3～8分; 經(jīng)頭顱影像學(xué)(CT和/或MRI)檢查提示重型顱腦損傷; 已完成初期治療(如外科血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)、機(jī)械通氣、維持循環(huán)平穩(wěn)、糾正低血容量、糾正貧血等)。

1.2 治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。2組患兒年齡、性別、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRISM-Ⅲ)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。對(duì)照組給予舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·h)鎮(zhèn)痛，同時(shí)給予吸氧、抗感染、降顱壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、臨時(shí)抗驚厥等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予右美托咪定1.0 μg/kg負(fù)荷量泵入, 10 min內(nèi)完成，而后采用輸液泵以0.3～0.6 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵入，維持鎮(zhèn)靜，每2～4 h進(jìn)行躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜(RASS)評(píng)分，并調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，控制RASS評(píng)分在-1～0分。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后24、48、72 h, 采集股靜脈血6 mL, 分裝于4支1.5 mL的Eppendorf管，室溫下自然凝固10 min, 2 000轉(zhuǎn)/min離心20 min, 留取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清中IL-6、CRP、皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽的水平，嚴(yán)格按照試劑盒[通蔚試劑(上海)有限公司]說明書進(jìn)行操作。

治療后1、3、5 d進(jìn)行GCS、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及顱內(nèi)壓(ICP)評(píng)分，評(píng)分前2 h停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，盡量將患兒?jiǎn)拘?，評(píng)分由固定的3位醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，取平均數(shù)為記錄數(shù)據(jù)。BIS采集數(shù)據(jù)時(shí)調(diào)控信號(hào)質(zhì)量，信號(hào)質(zhì)量指數(shù)(SQI)要求≥50%。ICP的檢測(cè)采用床旁顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀。

記錄患兒臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，包括膿毒癥患兒比例、應(yīng)用連續(xù)腎替代治療(CRRT)的患兒比例、覺醒時(shí)間(從開始治療到意識(shí)轉(zhuǎn)清醒的時(shí)間)、兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)住院時(shí)間(從入監(jiān)護(hù)室治療到轉(zhuǎn)出PICU的時(shí)間)、病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒治療后24、48、72 h應(yīng)激炎癥指標(biāo)

治療后48 h, 觀察組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后72 h, 觀察組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 而2組β-內(nèi)啡肽水平無顯著差異。見表1。

表1 2組患兒治療后24、48、72 h應(yīng)激炎癥指標(biāo)的變化比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 2組患兒治療后1、3、5 d腦功能指標(biāo)的變化

治療后1 d, 2組GCS、BIS及ICP水平比較無顯著差異(P>0.05)。治療后3、5 d, 觀察組GCS及BIS水平顯著高于對(duì)照組, ICP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組膿毒癥發(fā)生率、覺醒時(shí)間、PICU住院時(shí)間顯著低于、短于對(duì)照組(P<0.05), 2組CRRT患兒比例、病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患兒治療后1、3、5 d腦功能指標(biāo)的變化

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表3 2組患兒預(yù)后指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

顱腦損傷患者常伴有疼痛、譫妄等表現(xiàn)，同時(shí)還伴有嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，可持續(xù)至創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月[1]。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性損害，如神經(jīng)源性肺水腫、心肌頓抑，陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮引起的呼吸頻率及心率增快，代謝率增加導(dǎo)致的全身氧耗增加、腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)再出血。對(duì)于明顯躁動(dòng)的患者，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘[2]。以往兒科的鎮(zhèn)靜治療多采用巴比妥類、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物，其中巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物有降低顱內(nèi)壓作用，但同時(shí)也會(huì)降低靜脈血管張力和心肌收縮力，不易維持充分的腦灌注，半衰期長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜水平難以控制，不能完成喚醒以進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)等缺點(diǎn); 苯二氮卓類藥物存在組織蓄積、鎮(zhèn)靜效力弱、呼吸抑制、逆轉(zhuǎn)性興奮及加重或延長(zhǎng)譫妄癥狀等副作用[3], 臨床應(yīng)用效果不好。

右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，可產(chǎn)生一種類似于正常睡眠且可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，尤其適用于需不斷進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估的患者[4]。Ahmed等[5]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)小兒心、腦、呼吸系統(tǒng)功能的影響較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且副作用小，在兒科應(yīng)用中安全有效。

本研究顯示, 2組患兒顱腦損傷后均發(fā)生顯著的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療能明顯抑制IL-6、CRP、皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽等細(xì)胞因子的水平。有研究[6-7]認(rèn)為，感染或外傷等刺激因素可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平升高，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，繼而產(chǎn)生膿毒癥，同時(shí)還可作用于海馬區(qū)5-羥色胺受體而產(chǎn)生譫妄，而譫妄也是獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[8]。

右美托咪定可抑制交感神經(jīng)的活性[9], 保障血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，提高炎癥因子清除率以防治早期膿毒性休克[10]。同時(shí)，右美托咪定還具有鎮(zhèn)靜作用和器官功能保護(hù)作用[11-14]。本研究顯示，持續(xù)應(yīng)用右美托咪定維持鎮(zhèn)靜治療，能夠抑制顱腦損傷后應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少膿毒癥的發(fā)生，改善患兒的腦功能，降低顱內(nèi)壓，改善患兒臨床轉(zhuǎn)歸。