常建華, 王 臻, 張世平, 陳 琳

(陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

顱內(nèi)腫瘤又稱腦腫瘤、顱腦腫瘤，特指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)來源可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤與繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤約占人體腫瘤總數(shù)的2%, 占兒童腫瘤發(fā)病率的70%, 而發(fā)生于其他組織的惡性腫瘤有20%～30%概率會(huì)轉(zhuǎn)移至腦部，成為顱內(nèi)腫瘤[1-2]。研究[3]指出，隨著近些年各類射線污染的加重和殺蟲劑、有機(jī)溶劑的濫用，顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率開始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。早期治療對(duì)于顱內(nèi)腫瘤具有重要意義，現(xiàn)階段對(duì)顱內(nèi)腫瘤的治療手法主要包括外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等，對(duì)于早期顱內(nèi)腫瘤，外科手術(shù)仍是最佳治療手段，但臨床實(shí)踐[4]證實(shí)，行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者由于麻醉時(shí)間長、藥物用量大，術(shù)中多會(huì)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。七氟烷與丙泊酚都是現(xiàn)階段臨床常用的全身麻醉藥，麻醉效果好，副作用小，但關(guān)于這2種藥品的選擇尚存在較大爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚均具有較好的麻醉效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，但七氟烷能夠降低腦氧代謝，具有更好的保護(hù)腦細(xì)胞作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年1月在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(BIS)麻醉深度監(jiān)測下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的122例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各61例。實(shí)驗(yàn)組中，男31例，女30例，年齡41～64歲，平均(53.04±6.31)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)18例; 對(duì)照組中，男30例，女31例，年齡40～63歲，平均(51.98±7.06)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)21例。2組患者一般資料如性別、年齡及ASA分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤; ② 意識(shí)清晰，能夠配合調(diào)查; ③具有一定生活自理能力; ④ 對(duì)本研究過程、原理、方法清楚并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并精神疾患者; ② 合并其他器質(zhì)性疾病如冠心病、腎衰竭等; ③妊娠或哺乳期婦女; ④ 合并急性腦出血患者; ⑤ 合并其他惡性腫瘤者; ⑥ 對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.2 方法

患者入院后均接受常規(guī)護(hù)理及治療，術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，推入手術(shù)室后患者平躺5 min, 而后建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，同時(shí)對(duì)患者的生命特征包括心率、血壓、脈搏血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，使用BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者。之后，對(duì)照組使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，約5 min后，給予芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨進(jìn)行注射麻醉，氣管插管，術(shù)中使用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行維持麻醉; 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，將七氟烷充入呼吸管路中，囑患者深呼吸，而后靜注芬太尼，待患者意識(shí)消失后給予維庫溴銨，術(shù)中使用芬太尼聯(lián)合七氟烷維持麻醉; 麻醉醫(yī)師術(shù)中密切監(jiān)測患者BIS值，將其維持于40～60, 手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉藥供給，手術(shù)結(jié)束后實(shí)施相同治療，并輸注抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué): 使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)2組患者T1(BIS為50時(shí))、T2(氣管插管時(shí))、T3(手術(shù)開始15 min)、T4(手術(shù)結(jié)束)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行監(jiān)測與記錄，并使用無創(chuàng)顱腦多普勒對(duì)2組患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的左右兩側(cè)大腦前動(dòng)脈時(shí)間平均流速(Vm)進(jìn)行監(jiān)測。

1.3.2 氧代謝: 分別于4個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取2組患者的橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈血，使用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夂糠治?，而后將結(jié)果錄入電腦，計(jì)算2組患者的腦動(dòng)靜脈血氧含量差(Ca-vO2)與腦氧攝取率(CERO2), Ca-vO2=CaO2-CjvO2, CERO2=(CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

1.3.3 不良反應(yīng): 責(zé)任護(hù)士對(duì)2組患者術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生的如頭暈、頭痛、惡心等不良事件的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

T1時(shí), 2組患者的HR、SpO2、MAP、Vm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與T1時(shí)相比, T2、T3及T4時(shí)的HR、SpO2、MAP、Vm均顯著下降(P<0.05), 但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 氧代謝

T1時(shí), 2組患者Ca-vO2、CERO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T2、T3及T4時(shí), 2組Ca-vO2、CERO2均較T1時(shí)顯著下降(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組Ca-vO2、CERO2均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

HR: 心率; SpO2: 血氧飽和度; MAP: 平均脈壓差; Vm: 左右兩側(cè)大腦前動(dòng)脈時(shí)間平均流速; 與T1時(shí)比較, *P<0.05。

表2 2組氧代謝對(duì)比 %

Ca-vO2: 腦動(dòng)靜脈血氧含量差; CERO2: 腦氧攝取率; 與T1時(shí)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2 h不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

相比其他部位惡性腫瘤，顱內(nèi)腫瘤具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，尤其是腦膠質(zhì)瘤，其侵襲性較強(qiáng)，如未得到有效控制往往預(yù)后較差，患者多會(huì)出現(xiàn)肢體功能喪失、偏癱等癥狀，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[6]。手術(shù)是顱內(nèi)腫瘤的首選治療手段，而良性顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除也是唯一有效的治療方式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)需全身麻醉，而使用不同的麻醉藥物后會(huì)對(duì)患者的生命體征產(chǎn)生不同影響，如患者麻醉蘇醒后易出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，增高肺部感染概率，或術(shù)中麻醉藥物劑量過大易使患者術(shù)后出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙等，因而顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)麻醉藥的選擇意見尚不統(tǒng)一[7-8]。

七氟烷為臨床常用的全身麻醉藥之一，具有起效快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)僅對(duì)患者的呼吸功能產(chǎn)生輕微影響[9]。付珍紅等[10]將40例顱內(nèi)腫瘤患者分組并使用不同麻醉藥，就七氟烷對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者皮層腦電的影響進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，七氟烷的應(yīng)用能夠顯著降低患者腦電圖的波動(dòng)，使其盡量維持穩(wěn)定，作者認(rèn)為這與七氟烷能夠抑制皮質(zhì)邊緣覺醒，降低神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)，而手術(shù)中應(yīng)用該藥也能降低患者的神經(jīng)傳導(dǎo)效率，使其受到的刺激感減輕，因而腦電圖波動(dòng)也減小。丙泊酚是臨床上常用來進(jìn)行全身麻醉的誘導(dǎo)與維持的藥物，同時(shí)該藥還能與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥合用，在門診手術(shù)中應(yīng)用也較為廣泛。趙莉等[11]對(duì)120例行顱腦腫瘤術(shù)患者使用丙泊酚發(fā)現(xiàn)，患者的血糖及乳酸水平波動(dòng)較小，相比其他藥物能夠更好地改善患者預(yù)后。BIS為臨床對(duì)患者接受麻醉后監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的方式，可使患者的麻醉狀態(tài)處于可觀狀態(tài)，避免麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥的出現(xiàn)，對(duì)提高麻醉安全性具有重要意義。

關(guān)于丙泊酚與七氟烷在顱腦腫瘤術(shù)中的選擇，多個(gè)研究進(jìn)行了相關(guān)探究。李佳玉等[12]將40例老年顱底手術(shù)患者分組比較，發(fā)現(xiàn)七氟烷與丙泊酚應(yīng)用后均具有較好的麻醉效果，且2組患者的誘發(fā)電位無顯著差異，故認(rèn)為丙泊酚與七氟烷均能夠較好地阻滯神經(jīng)肌肉間的電位傳導(dǎo)，起到良好的肌松作用，此外2組患者蘇醒后均無術(shù)中知曉，提示麻醉效果值得肯定。但高靜等[13]對(duì)119例接受普外手術(shù)患兒實(shí)施分組麻醉并監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷的實(shí)驗(yàn)組患兒的腦氧攝取率及動(dòng)-頸內(nèi)靜脈血氧含量差均低于丙泊酚麻醉的對(duì)照組患兒，分析這與丙泊酚能夠穩(wěn)定血氧含量有關(guān)，雖丙泊酚也具有降低腦氧耗、保護(hù)大腦的效果，但其應(yīng)用效果較七氟烷差。邵濤等[14]選取98例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分組，結(jié)果顯示，2組手術(shù)各時(shí)期心率、血氧濃度無顯著差異，但七氟烷組術(shù)中皮質(zhì)醇的含量較丙泊酚組低，且氣腹5、30 min時(shí)丙泊酚組收縮壓、舒張壓較七氟烷組低，故認(rèn)為吸入七氟烷能夠更好地維持患者血液動(dòng)力學(xué)。

本研究比較了七氟烷與丙泊酚對(duì)麻醉深度監(jiān)測下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝的影響，結(jié)果顯示, 2組患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)較為平穩(wěn)，雖然麻醉開始HR、MAP等指標(biāo)顯著下降，但手術(shù)結(jié)束后即出現(xiàn)回升，且2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種麻醉藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響無顯著差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中Ca-vO2、CERO2均低于對(duì)照組患者，而Ca-vO2、CERO2能夠反映術(shù)中患者腦氧耗，數(shù)值偏低證明七氟烷能夠降低腦氧耗，使大腦氧供高于氧耗，避免無氧代謝的出現(xiàn)，有利于術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)，而實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組也證明了該觀點(diǎn)。

綜上所述，丙泊酚與七氟烷對(duì)深度麻醉?xiàng)l件下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)都具有較為突出的穩(wěn)定作用，但七氟烷能夠降低腦氧代謝，相較于丙泊酚更為安全，故而推薦將七氟烷作為深度麻醉?xiàng)l件下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者的選擇藥物。