劉靜 季宇 李芳芳 曹陽 劉佩芳

乳腺癌居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位，病死率居第5位［1］。近年來，乳腺癌的異質(zhì)性一直作為乳腺癌相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，已分別在分子水平以及組織病理學(xué)水平得到論證［2］。因乳腺癌異質(zhì)性特征會(huì)導(dǎo)致其在X線影像表現(xiàn)的差異，使依據(jù)乳腺X線影像表現(xiàn)預(yù)測乳腺癌患者的預(yù)后成為可能。本研究旨在探討浸潤性乳腺癌的X線影像表現(xiàn)與其分子分型的相關(guān)性，為乳腺X線影像檢查能否對乳腺癌患者預(yù)后評估提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2016年3月182例天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌患者的臨床病理資料，患者年齡為32～78歲，平均（53.5±10.4）歲，所有患者均為單乳單發(fā)共182個(gè)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）女性；2）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)診斷為浸潤性癌；3）術(shù)前行乳腺X線影像檢查；4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）乳腺X線影像檢查假陰性病例；2）假體植入；3）病變切除術(shù)后；4）化療后復(fù)查；5）圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查方法 采用Lorad Selenia（美國Hologic公司）及Senographe Essential（美國GE公司）全野數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，每位患者行標(biāo)準(zhǔn)頭尾位（craniocaudal，CC）及內(nèi)外斜位（mediolateralobique，MLO）投照，選擇Auto-Filter模式進(jìn)行曝光。所拍攝圖像均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）CC位上所有乳腺內(nèi)側(cè)組織均顯示，同時(shí)盡可能包含外側(cè)組織；2）乳頭位于影像中心；3）CC位與MLO位攝影的后乳頭線長度差距＜1 cm；4）MLO位上胸大肌充分顯示，上部寬于下部，向前方外凸，延伸至后乳頭線；5）壓迫適當(dāng)，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；6）乳房無下垂；7）無運(yùn)動(dòng)偽影；8）乳腺下方皺褶展平。

1.2.2 圖像分析 影像分析由兩名從事乳腺X線診斷工作10年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別閱片，結(jié)果不相同時(shí)，通過協(xié)商取得一致。依據(jù)美國放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)分為腫塊、鈣化、局限不對稱致密及結(jié)構(gòu)扭曲等病變類型，乳腺X線影像檢查顯示的乳腺密度為脂肪型、散在纖維腺體型、不均勻致密型和極致密型。依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)將乳腺病變的X線影像表現(xiàn)分為腫塊型病變和非腫塊型病變兩大類，其中腫塊型病變依據(jù)其形狀及邊緣特征，分為形態(tài)規(guī)則型與不規(guī)則型、邊緣毛刺型與非毛刺型。因單純鈣化型病變的病例數(shù)過少，未對單純鈣化型病變的形態(tài)和分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3 乳腺癌分子分型 根據(jù)2013年St.Gallen會(huì)議專家共識(shí)［3］將乳腺癌各亞型分別定義為：Luminal A型：ER陽性和（或）PR陽性，HER-2陰性，Ki-67＜14%；Luminal B型：ER陽性和（或）PR陽性，HER-2陰性，Ki-67≥14%或者ER陽性和（或）PR陽性，HER-2陽性，任何Ki-67水平；HER-2過表達(dá)型：ER陰性，PR陰性，HER-2陽性；三陰性乳腺癌：ER陰性，PR陰性，HER-2陰性。將Luminal A型及Luminal B型乳腺癌歸為Luminal型，將HER-2過表達(dá)型及三陰性乳腺癌歸為非Luminal型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用頻數(shù)表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Cramer's V系數(shù)評價(jià)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 浸潤性乳腺癌患者臨床病理特征及分子分型情況

182例浸潤性乳腺癌患者中，浸潤性導(dǎo)管癌為171例、黏液癌5例、浸潤性乳頭狀癌3例、浸潤性實(shí)性乳頭狀癌1例、囊性乳頭狀癌1例、腺樣囊性癌1例?；颊吲R床病理特征及分子分型情況見表1。

表1 182例浸潤性乳腺癌患者臨床病理特征及分子分型情況 n（%）

2.2 浸潤性乳腺癌患者乳腺X線影像表現(xiàn)

182個(gè)浸潤性乳腺癌病變中腫塊型病變?yōu)?01個(gè)，其中腫塊形態(tài)規(guī)則病變?yōu)?1個(gè)（10.9%），腫塊形態(tài)不規(guī)則病變?yōu)?0個(gè)（89.1%）；腫塊邊緣毛刺病變?yōu)?1個(gè)（30.7%），腫塊邊緣未見毛刺病變?yōu)?0個(gè)（69.3%）。182例浸潤性乳腺癌患者的乳腺X線影像學(xué)表現(xiàn)類型見表2。

表2 182例浸潤性乳腺癌患者乳腺X線影像表現(xiàn) n（%）

2.3 浸潤性乳腺癌患者乳腺X線影像表現(xiàn)與其分子分型的相關(guān)性

182例浸潤性乳腺癌患者的乳腺X線影像表現(xiàn)的病變類型與其分子分型情況見表3。不同分子分型乳腺癌病變內(nèi)乳腺X線影像表現(xiàn)鈣化的比例各異，乳腺癌分子分型與病變內(nèi)鈣化具有相關(guān)性（V=0.221，P＜0.05），其中三陰性乳腺癌多表現(xiàn)為非鈣化型病變（P＜0.05）。101個(gè)腫塊型病變中，Luminal型為85個(gè)（84.2%）、非Luminal型為16個(gè)（15.8%）。對Luminal型與非Lumina型中腫塊型病變的形態(tài)和邊緣毛刺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示兩者腫塊形態(tài)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者腫塊邊緣毛刺間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。101個(gè)腫塊型病變的乳腺X線影像學(xué)表現(xiàn)與其分子分型情況見表4。Luminal型乳腺癌腫塊型病變（30/85）X線影像表現(xiàn)多呈邊緣毛刺（圖1）。

表3 182例浸潤性乳腺癌患者乳腺X線影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌分子分型 n（%）

表4 101個(gè)腫塊型浸潤性乳腺癌X線影像表現(xiàn)與其分子分型

圖1 右側(cè)乳腺癌的乳腺X線影像表現(xiàn)圖像

3 討論

乳腺X線影像檢查具有操作簡單、方便等優(yōu)勢［4］，在乳腺癌的臨床診斷及篩查中的應(yīng)用價(jià)值已得到充分驗(yàn)證。乳腺X線影像檢查能否為乳腺癌患者的預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)，已成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［5-8］。

隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，即使病理類型相同的乳腺癌，因分子遺傳學(xué)的改變，在分子水平上高度異質(zhì)，導(dǎo)致患者的預(yù)后和治療可能存在差異。以腫瘤組織特征進(jìn)行病理診斷和臨床治療及以臨床分期來預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)不能完全適應(yīng)腫瘤學(xué)的研究發(fā)展。目前，臨床上根據(jù)免疫組織化學(xué)法檢測ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)水平來進(jìn)行分類，將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型及三陰性乳腺癌，每一種亞型具有特定的分子和臨床特征［9］。

研究表明，乳腺癌患者乳腺X線影像表現(xiàn)與乳腺癌患者組織病理學(xué)特征具有一定相關(guān)性［5-8］，乳腺癌鈣化表現(xiàn)與分子亞型存在相關(guān)性［10-11］。Wang等［10］研究結(jié)果顯示，在ER陰性患者中，乳腺癌鈣化與HER-2表達(dá)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，不同分子分型乳腺癌X線影像表現(xiàn)為鈣化型病變的比例不同，乳腺癌分子分型與病變內(nèi)鈣化具有弱相關(guān)性（V=0.221，P＜0.05），其中10%（2/20）三陰性乳腺癌表現(xiàn)為鈣化型病變（P＜0.05）。Yang等［11］的研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌在乳腺X線影像檢查結(jié)果中鈣化的比例為15%，與本研究的結(jié)果較為一致。

毛刺征是腫塊型乳腺癌X線影像診斷的重要依據(jù)，其形成機(jī)制為毛刺遠(yuǎn)端乳腺小管和周圍纖維組織增生，其間可有癌細(xì)胞浸潤，但也可僅為單純的導(dǎo)管或結(jié)締組織增生。乳腺X線影像表現(xiàn)中伴有毛刺的乳腺癌易見于組織學(xué)分級較低者，其侵襲性更低［6-7］。這可能是由于癌巢周圍間質(zhì)纖維結(jié)締組織的反應(yīng)性增生，限制癌細(xì)胞的擴(kuò)散［12］。研究表明，腫塊型乳腺癌X線影像表現(xiàn)為邊緣毛刺的病變，其ER/PR陽性率較高［13-14］，而X線影像表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑的腫塊者，以三陰性乳腺癌多見［5，8］。本研究結(jié)果表明，乳腺X線影像表現(xiàn)為腫塊型病變的乳腺癌患者中，Luminal型與非Luminal型相比，Luminal型邊緣毛刺比例較高。

研究表明，乳腺X線影像表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲或局限不對稱致密者，多見于HER-2過表達(dá)型及三陰性乳腺癌［8，15］，與本研究的結(jié)果不盡相同。本研究中，Luminal A型患者乳腺X線影像表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲或局限不對稱性致密的比例為60.0%（12/20），Luminal B型為37.9%（50/132），HER-2過表達(dá)型為40.0%（4/10），三陰性乳腺癌為45.0%（9/20），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，因本研究樣本量偏小，一方面乳腺癌各分子分型的比例可能與既往研究有所不同，另一方面未對鈣化病變的形態(tài)和分布進(jìn)行分組分析，存在一定局限性，待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。