關(guān)博　張本波

醫(yī)療保障制度是健康服務(wù)的基本籌資來(lái)源，黨的十九大報(bào)告中，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度對(duì)健康中國(guó)建設(shè)的基礎(chǔ)性支撐作用。從陜西實(shí)踐來(lái)看，盡管醫(yī)療保障體系建設(shè)日漸完善，但由于醫(yī)療保障頂層設(shè)計(jì)缺位、健康兜底水平偏低、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)滯后、對(duì)就醫(yī)秩序缺乏調(diào)節(jié)等原因，對(duì)健康中國(guó)的縱深引領(lǐng)體現(xiàn)仍然不足。要落實(shí)十九大報(bào)告完善國(guó)民健康政策的總體部署，以制度建設(shè)中的短板缺項(xiàng)為重點(diǎn)突破，織密扎牢民生醫(yī)療保障網(wǎng)，發(fā)揮好醫(yī)療保障體系的資源配置功能，為全周期保障人民健康打牢籌資和服務(wù)供給基礎(chǔ)。

一、構(gòu)建牢固的醫(yī)療保障體系是健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵

以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障制度，不僅是各類(lèi)健康服務(wù)的支柱籌資來(lái)源，以醫(yī)療保障制度普遍覆蓋和三方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為杠桿，可以有效提升城鄉(xiāng)居民的健康風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置、藥品規(guī)范使用和城鄉(xiāng)居民健康管理起到基礎(chǔ)性的引導(dǎo)作用。扎牢織密城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障網(wǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度對(duì)健康服務(wù)資源配置的優(yōu)化作用，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵與核心。

一是以醫(yī)保支付為杠桿，優(yōu)化醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最大購(gòu)買(mǎi)方，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中相當(dāng)于價(jià)格信號(hào)作用，積極引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)整資源和藥品配置結(jié)構(gòu)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和藥品流通體系改革的基礎(chǔ)性杠桿政策。同時(shí)，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、不同職級(jí)別的醫(yī)師之間，采取差異化報(bào)銷(xiāo)政策，提高高等級(jí)機(jī)構(gòu)和高專(zhuān)業(yè)技術(shù)職級(jí)醫(yī)生的個(gè)人實(shí)際自付水平，促進(jìn)參保人員就醫(yī)需求更多向基層機(jī)構(gòu)分流，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和有序就醫(yī)。

二是發(fā)揮好疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口的健康托底。貧困與健康惡化往往相伴相生，“因病致貧”已經(jīng)成為貧困人口首要的致貧和返貧因素。完善醫(yī)療保障制度建設(shè)，可以有效減輕貧困人口的就醫(yī)問(wèn)診經(jīng)濟(jì)壓力，抑制重特大疾病等災(zāi)難性衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生和發(fā)展，徹底斬?cái)嘁虿≈仑?、因病返貧惡性循環(huán)鏈條。

三是加強(qiáng)支付機(jī)制剛性約束，構(gòu)筑醫(yī)療控費(fèi)“防火墻”。醫(yī)保支付機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和藥品資源配置的基本途徑，支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)決定著門(mén)診、住院、藥品和檢查等項(xiàng)目數(shù)量、結(jié)構(gòu)、以及支出水平，并對(duì)患者獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果產(chǎn)生直接影響。

二、發(fā)揮醫(yī)療保障體系促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的陜西經(jīng)驗(yàn)

近年來(lái)，陜西省醫(yī)療保障體系日漸完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，貧困人口大病托底機(jī)制更加健全，制度效率有所改善，這些都有效減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分消除貧困人口等弱勢(shì)群體衛(wèi)生資源利用障礙，減少不合理醫(yī)療資源使用，對(duì)提升陜西健康城鄉(xiāng)居民健康水平等方面起到了積極促進(jìn)作用。

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“應(yīng)保盡?！?。2011年起，陜西省以困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、宗教教職人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員等特殊群體為重點(diǎn)，開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。2013年，將部分中央駐陜單位、部屬高校13.41萬(wàn)人納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)達(dá)到1247萬(wàn)人，實(shí)際擴(kuò)面人數(shù)300萬(wàn)人，參保率達(dá)到95%以上，新農(nóng)合參合人口2578.28萬(wàn)人，參合率達(dá)99.83%。

二是“四重保障”線兜底貧困人口。形成包括新農(nóng)合、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的貧困人口多層次健康風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。2016年，陜西省各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼7570多萬(wàn)元用于農(nóng)村貧困人口參合個(gè)人交費(fèi)部分補(bǔ)助；新農(nóng)合通過(guò)升報(bào)銷(xiāo)比例、升封頂線水平、降起付門(mén)檻、降住院押金等措施，為貧困人口大病多報(bào)銷(xiāo)11億多元；將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，使農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高到80%；為農(nóng)村建檔立卡貧困戶(hù)建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步提高報(bào)銷(xiāo)比例3個(gè)百分點(diǎn)。

三是支付方式改革降低健康服務(wù)成本?！笆濉币詠?lái)，陜西省積極探索支付方式改革，由過(guò)去較為單一的付費(fèi)方式轉(zhuǎn)向以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，按項(xiàng)目、按定額、按單病種付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的付費(fèi)模式，并按照“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的原則，實(shí)行彈性結(jié)算，以求有效地建立起與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制。目前，全省13個(gè)市（區(qū)）中已有10個(gè)建立了按病種付費(fèi)結(jié)算制度，西安、咸陽(yáng)、銅川、漢中、商洛、榆林、延安7個(gè)市按病種付費(fèi)制度覆蓋職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，寶雞、楊凌和韓城覆蓋城鎮(zhèn)居民。平均每例單病種住院費(fèi)用與未實(shí)行此結(jié)算方式前比較，統(tǒng)籌基金支付額度和患者負(fù)擔(dān)均呈現(xiàn)不同程度下降，其中三級(jí)醫(yī)院總費(fèi)用平均降低1100多元，二級(jí)醫(yī)院總費(fèi)用平均降低800多元。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)，遏制了醫(yī)療費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)，較好地協(xié)調(diào)了醫(yī)、保、患三方關(guān)系在引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為方面初見(jiàn)成效。

三、醫(yī)療保障體系對(duì)健康中國(guó)建設(shè)縱深引領(lǐng)不足

陜西醫(yī)療保障體系建設(shè)“規(guī)定動(dòng)作”標(biāo)準(zhǔn)，較好的完成了全民醫(yī)保體系建設(shè)、健康扶貧、醫(yī)保支付機(jī)制改革等重點(diǎn)任務(wù)，對(duì)健康陜西建設(shè)的杠桿作用初步體現(xiàn)。但也要看到，由于醫(yī)療保障頂層設(shè)計(jì)缺位、健康兜底水平偏低、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)滯后、對(duì)就醫(yī)秩序缺乏調(diào)節(jié)等原因，醫(yī)療保障體系對(duì)各類(lèi)健康服務(wù)資源優(yōu)化配置和利用引導(dǎo)的規(guī)范不夠，對(duì)健康中國(guó)各項(xiàng)任務(wù)的縱深引領(lǐng)作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。

一是“兩保合一”制度缺乏通盤(pán)設(shè)計(jì)，影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障權(quán)。2016年6月，陜西省下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，明確統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理。但由于衛(wèi)計(jì)部門(mén)原來(lái)管理的新農(nóng)合制度結(jié)構(gòu)更加“碎片化”，統(tǒng)籌層次普遍集中于縣市級(jí)，目錄確定復(fù)雜，信息化建設(shè)程度相對(duì)落后，由衛(wèi)計(jì)部門(mén)整合兩項(xiàng)基本醫(yī)療制度面臨更多實(shí)際操作障礙。因此，陜西省各地市在改革中重新把人社作為兩保合一改革負(fù)責(zé)單位。從其他省份改革情況來(lái)看，選擇人社部門(mén)牽頭的也占了絕大多數(shù)。改革牽頭部門(mén)博弈搖擺相對(duì)放慢了陜西省兩保合一步伐，造成城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的報(bào)銷(xiāo)比例、目錄等方面依然事實(shí)不統(tǒng)一，信息管理也處于分割狀態(tài)，對(duì)城鄉(xiāng)居民盡早享有平等基本醫(yī)療保障造成了不利影響。

二是農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平偏低，尚不能做到完全兜底。陜西省貧困人口病人多，貧困程度深，健康扶貧任務(wù)重。2015年底全省105.72萬(wàn)戶(hù)316.72萬(wàn)人貧困戶(hù)中，患重大疾病32.99萬(wàn)人，患病率36.33%，戶(hù)均患病1.15人。因病致貧分別占全省貧困戶(hù)和貧困人口的31.89%和28.68%。然而由于地方財(cái)力局限，目前大病保障水平總體有限，及時(shí)考慮大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，貧困人口大病住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例僅為83%，依然有近2成左右醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人自付，因?yàn)?zāi)難性衛(wèi)生支出而發(fā)生因病致貧和返貧問(wèn)題依然沒(méi)有得到完全解決。

三是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)落后于藥品改革進(jìn)程，對(duì)“高藥價(jià)”缺乏制約。發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)作用，是在市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制主導(dǎo)下保持藥品價(jià)格穩(wěn)定的關(guān)鍵一環(huán)，而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)施是引導(dǎo)生產(chǎn)者降低藥品價(jià)格的主要政策工具。由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等藥品價(jià)格管理手段缺位，2016年以來(lái)，陜西省藥品價(jià)格有所上漲，城市醫(yī)院銷(xiāo)售藥品、縣級(jí)醫(yī)院銷(xiāo)售藥品和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品的上漲品規(guī)占比分別達(dá)到5.25%、12.69%和9.82%，其中低價(jià)藥、短缺藥、血液制品漲幅較大。藥品價(jià)格上漲一方面沖抵了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革紅利，并在一定程度上抬高了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及成本。

四是醫(yī)保支付差異化體現(xiàn)不明顯，對(duì)就醫(yī)秩序規(guī)范和引導(dǎo)乏力。2015年陜西出臺(tái)了《關(guān)于配合分級(jí)診療制度推行調(diào)整全省各類(lèi)基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定。但從實(shí)施效果來(lái)看，現(xiàn)行醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)未能實(shí)現(xiàn)有序的分級(jí)診療目標(biāo)。2016年陜西省平均病床使用率為75.69%，其中：醫(yī)院82.22%、衛(wèi)生院46.47%、社區(qū)服務(wù)中心（站）39.07%，意味著城市高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用水平是基層機(jī)構(gòu)的2倍左右，對(duì)城鄉(xiāng)居民健康服務(wù)需求依然有著明顯虹吸效應(yīng)。同時(shí)，跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診約束不足，異地就醫(yī)結(jié)算便利進(jìn)一步釋放和刺激了醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，籌基金收入遠(yuǎn)低于支出的增長(zhǎng)，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。2015年，寶雞、咸陽(yáng)、漢中的職工醫(yī)?；鸷豌~川、商洛的城居醫(yī)?；鹨殉霈F(xiàn)當(dāng)期赤字，其中寶雞和銅川連續(xù)3年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。

四、推動(dòng)醫(yī)療保障體系更加充分引領(lǐng)健康中國(guó)建設(shè)的改革建議

在健康中國(guó)戰(zhàn)略下，要更加注重發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保障制度的健康促進(jìn)作用和對(duì)健康服務(wù)供給側(cè)改革的杠桿引領(lǐng)作用，要對(duì)當(dāng)前制度建設(shè)中的短板缺項(xiàng)重點(diǎn)發(fā)力，織密扎牢民生醫(yī)療保障網(wǎng)，改善城鄉(xiāng)居民特別是貧困人口的基本健康服務(wù)可及性，優(yōu)化健康服務(wù)資源配置結(jié)構(gòu)，減少無(wú)效資源使用與浪費(fèi)，為全周期保障人民健康打牢籌資和服務(wù)供給基礎(chǔ)。

一是重新理順改革思路，加快推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保管理體制改革的總體部署，在尊重制度發(fā)展起點(diǎn)、改革路徑和現(xiàn)實(shí)困難基礎(chǔ)上，參考其他省份成熟做法，重新進(jìn)行“兩保合一”改革方案設(shè)計(jì)。實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等“六統(tǒng)一”，徹底解決醫(yī)保城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問(wèn)題，使城鄉(xiāng)居民享有更加公平的基本醫(yī)療保障權(quán)利。

二是進(jìn)一步完善健康扶貧政策，守住貧困人口健康底線。健全健康精準(zhǔn)扶貧機(jī)制，梳理城鄉(xiāng)居民疾病譜系，以誘發(fā)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重特大疾病為重點(diǎn)，全面提高貧困人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平，做好醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)制度間統(tǒng)籌銜接，提升健康托底水平，使貧困人員個(gè)人政策內(nèi)無(wú)自付。加強(qiáng)省級(jí)財(cái)政對(duì)基層專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付力度，落實(shí)醫(yī)保健康扶貧財(cái)務(wù)責(zé)任。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療政策，合理釋放貧困人口就醫(yī)需求，避免造成基金支出激增，擠壓正常醫(yī)療給付支付。

三是加快推進(jìn)陜西版醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，擠壓藥品價(jià)格和高值耗材虛高水分。利用藥品集中招標(biāo)采購(gòu)數(shù)據(jù)，以省級(jí)范圍內(nèi)集中招標(biāo)最低價(jià)為基礎(chǔ)，確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，并根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，使支付標(biāo)準(zhǔn)接近產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格。全面實(shí)施藥品一致性評(píng)價(jià)，利用醫(yī)保支付杠桿支持同一藥品通用名下質(zhì)量?jī)?yōu)、療效好的藥品，促進(jìn)價(jià)格“虛高”藥品市場(chǎng)出清，充分發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”和“引導(dǎo)價(jià)格”功能。探索實(shí)施高值耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)辦法，規(guī)范高值耗材價(jià)格，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)自付壓力，并防止“醫(yī)藥分開(kāi)”改革后出現(xiàn)把藥品收入折損部分向高值耗材轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

四是用好用足醫(yī)保差異化支付手段，促進(jìn)形成合理就醫(yī)秩序。在加快提升基層醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量前提下，配合分級(jí)診療改革總體進(jìn)程和醫(yī)療聯(lián)合體模式建設(shè)，進(jìn)一步完善差異化報(bào)銷(xiāo)政策，以醫(yī)保支付水平和報(bào)銷(xiāo)比例為杠桿，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)需求屬地化、基層化。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，加快建立門(mén)診統(tǒng)籌制度。提高城市二級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例。規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診行為，對(duì)自行向上轉(zhuǎn)診和外出就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹪谠瓐?bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上合理折減支付。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部打通起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，上下轉(zhuǎn)診住院按照連續(xù)住院報(bào)銷(xiāo)，不再另設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

（本文為國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目《供需結(jié)構(gòu)性耦合視角下我國(guó)多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系評(píng)估及改革思路研究》（18CSH058）階段性成果）

（關(guān)博，中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)所副研究員。張本波，中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)所研究員）