張玉娟

[關(guān)鍵詞]重大疾病保險(xiǎn)合同；法律問(wèn)題；對(duì)策

重大疾病保險(xiǎn)是一種商業(yè)人身保險(xiǎn)，于1983年在南非首次出現(xiàn)，而后被世界各國(guó)相繼引入并得到迅猛發(fā)展。我國(guó)是1995年將重大疾病保險(xiǎn)引入大陸的，現(xiàn)已是保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)險(xiǎn)種中最為活躍的保障型產(chǎn)品2--。

一、重大疾病保險(xiǎn)合同的含義

重大疾病保險(xiǎn)合同就是只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)合同中約定的某種疾病或手術(shù)時(shí)，就由保險(xiǎn)公司按約定定額理賠。重大疾病保險(xiǎn)合同的出現(xiàn)是以彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)非全額報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用等之不足，用以緩解看病貴之壓力。

二、重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛常存在的法律問(wèn)題

（一）重大疾病保險(xiǎn)合同成立和生效的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

第一種情況，在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)一般都會(huì)對(duì)生效時(shí)間進(jìn)行限制，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法》）第十一條規(guī)定保險(xiǎn)合同自愿訂立，《保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定了投保人和保險(xiǎn)人對(duì)合同的效力可以附條件或者附期限。值得注意的是，《保險(xiǎn)法》第十三條第一款規(guī)定保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，這就造成實(shí)踐操作中，很多保險(xiǎn)公司認(rèn)為合同成立的要件之一就是需要簽發(fā)保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)單未簽發(fā)代表保險(xiǎn)合同未成立。第二種情況，投保人和被保險(xiǎn)人簽名并非本人簽名，由他人代簽，而后由本人補(bǔ)簽了簽名，則合同成立的時(shí)間引發(fā)了訴爭(zhēng)焦點(diǎn)問(wèn)題，無(wú)法判斷合同的成立時(shí)間。第三種情況，則是從誠(chéng)實(shí)信用角度出發(fā)，保險(xiǎn)公司往往附加很多苛刻的合同生效條件和期限，而如果所附條件或期限成就，是否可以理解為主合同成立，但附加的格式條款無(wú)效。那如果格式條款嚴(yán)重違反公平原則，是否可以主張主合同無(wú)效。第四種情況，保險(xiǎn)合同所附投保人繳足保險(xiǎn)金后合同才生效，但被保險(xiǎn)人若在此期間發(fā)生合同約定條件之疾病，則保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)合同的賠付責(zé)任，法律并沒(méi)有明確的規(guī)定。

（二）“重大疾病”定義的分歧

特別強(qiáng)調(diào)的是，重大疾病并不是具體單一的某一種病狀，而是一個(gè)集合概念。但“重大疾病”這一名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)性的通俗解釋。各個(gè)保險(xiǎn)公司出于競(jìng)爭(zhēng)的目的，對(duì)于此類(lèi)保險(xiǎn)玩起“文字游戲”，通過(guò)拆分病種、細(xì)化分類(lèi)、控制化驗(yàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等方法將“重大疾病”擴(kuò)充至百余種。加之重大疾病保險(xiǎn)跨醫(yī)療、保險(xiǎn)學(xué)科，醫(yī)生往往無(wú)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也未進(jìn)行過(guò)相關(guān)保險(xiǎn)培訓(xùn)，無(wú)法了解保險(xiǎn)條款所約定的“重大疾病”理賠標(biāo)準(zhǔn)條件，有時(shí)無(wú)法給患者提供符合“條件”的病歷，以至于“重大疾病”無(wú)法達(dá)到保險(xiǎn)公司予以理賠的標(biāo)準(zhǔn)。首先，重大疾病保險(xiǎn)的認(rèn)定不明確，雖然醫(yī)學(xué)界認(rèn)為惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥等應(yīng)直接納入重大疾病范圍，但若保險(xiǎn)公司“附條件”將其列入。則被保險(xiǎn)人發(fā)生意外，也存在無(wú)法得到理賠可能。其次，重大疾病保險(xiǎn)合同一般并未對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院作特殊規(guī)定。若被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病送往醫(yī)院就醫(yī)，而醫(yī)院礙于醫(yī)療技術(shù)水平無(wú)法達(dá)到認(rèn)定出重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)。則被保險(xiǎn)人面臨無(wú)法獲得賠付的風(fēng)險(xiǎn)。最后，因重大疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同，保險(xiǎn)公司又對(duì)重大疾病項(xiàng)下疾病狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致分類(lèi)，被保險(xiǎn)人僅滿(mǎn)足一種或兩種狀態(tài)，是否可以得到理賠也存在爭(zhēng)議。

（三）重大疾病保險(xiǎn)合同的如實(shí)告知義務(wù)

通常，投保重大疾病保險(xiǎn)的流程是被保險(xiǎn)人去保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院進(jìn)行體檢，保險(xiǎn)公司根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行告知保費(fèi)金額，簽訂保險(xiǎn)合同，投保人繳費(fèi)。但在本案中，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人即未安排被保險(xiǎn)人體檢，也未要求被保險(xiǎn)人提供既往病診斷病例和體檢報(bào)告，而直接辦理了合同，這首先暴露出了保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)代理人的唯利主義，忽略了投保必要的流程。對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人，如實(shí)告知義務(wù)是指對(duì)于保險(xiǎn)人的書(shū)面或口頭詢(xún)問(wèn)進(jìn)行如實(shí)回答，或配合保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢等。考慮到投保人在投保時(shí)也存在隱瞞病情或不配合體檢的可能，《保險(xiǎn)法》第十六條第二款也對(duì)投保人故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的后果進(jìn)行了規(guī)定，保險(xiǎn)人有權(quán)以此為由解除合同。但對(duì)投保人的故意或重大過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)卻沒(méi)有進(jìn)行明確規(guī)定，為法官裁判案件行使自由裁量權(quán)留下了很大空間。

（四）合同條款理賠爭(zhēng)議的司法處理

重大疾病保險(xiǎn)合同雙方對(duì)重大疾病保險(xiǎn)合同條款理解不一致而引發(fā)理賠爭(zhēng)議是保險(xiǎn)糾紛增多的原因之一，我國(guó)《合同法》規(guī)定了格式條款與非格式條款解釋不一致的，采用非格式條款解釋?！侗ｋU(xiǎn)法》第三十條規(guī)定對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解解釋?zhuān)袃煞N以上解釋的，采取作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。以上規(guī)定的都是關(guān)于格式條款的規(guī)定，在司法審判中有時(shí)都用于所有的保險(xiǎn)合同糾紛，重大疾病保險(xiǎn)合同也在此列。目前重大疾病保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理中，也存在著一些問(wèn)題，諸如重大疾病疑義范圍的不確定、合同產(chǎn)生多種解釋無(wú)法確定何為最有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋、理賠爭(zhēng)議的解釋順序混用等問(wèn)題，都有待進(jìn)一步規(guī)范。

三、完善我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)制度的建議

（一）明確重大疾病保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)單性質(zhì)的界定

關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)單性質(zhì)的界定牽扯到保險(xiǎn)合同的要式與不要式之爭(zhēng)。部分學(xué)者認(rèn)為《保險(xiǎn)法》未規(guī)定保險(xiǎn)合同為不要式合同，則保險(xiǎn)合同應(yīng)為要式合同，在合同簽訂后或達(dá)成合意后卻并未獲得保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保單，投保人和保險(xiǎn)公司的合同未成立。持不要式說(shuō)學(xué)者則認(rèn)為只要雙方接受約束則保險(xiǎn)合同成立，《德國(guó)保險(xiǎn)法》中則采納了此種觀點(diǎn)。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ┑谒臈l規(guī)定保險(xiǎn)人接受了投保人的保單并收取了保費(fèi)，未作出承保意思表示。發(fā)生事故符合承保條件也要進(jìn)行理賠。這也可以看出司法解釋是支持不要式說(shuō)的理論。法律條文應(yīng)態(tài)度明確確認(rèn)簽發(fā)保單是保險(xiǎn)人的單方義務(wù)，更應(yīng)明確保險(xiǎn)合同為不要式合同。

（二）規(guī)范重大疾病保險(xiǎn)合同條款的設(shè)計(jì)

1.重大疾病保險(xiǎn)合同條款通俗化。首先，為了避免投保人和保險(xiǎn)人因?yàn)橹卮蠹膊〉恼J(rèn)定發(fā)生糾紛，應(yīng)先將病情進(jìn)行通俗化解釋且符合法言法語(yǔ)，盡量降低使用專(zhuān)屬醫(yī)學(xué)名詞和保險(xiǎn)學(xué)名詞，對(duì)于重大疾病合理規(guī)定疾病程度。不得限制診療方法。其次，在制定合同過(guò)程中可以附上形象生動(dòng)的圖片，以輔助理解，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致解釋?zhuān)屚侗Ｈ四茏疃虝r(shí)間內(nèi)了解投保的范圍。最后，在重大疾病認(rèn)定方面，應(yīng)采取一般化理解。不應(yīng)死摳合同條款“字眼”，雖然某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)并未符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，只要符合重大疾病病狀并達(dá)到威脅生命的程度或死亡狀態(tài)，也應(yīng)進(jìn)行理賠。

2.合同條款“去格式化”。對(duì)于保險(xiǎn)合同中格式條款，目前法律規(guī)定只要盡到足夠的提醒義務(wù)即可，而實(shí)際投保過(guò)程中一般采取字體加粗、保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員提示等方式告知投保人和被保險(xiǎn)人，基于重大疾病保險(xiǎn)合同特殊性，重大疾病的認(rèn)定也不應(yīng)僅以格式化的方法簡(jiǎn)單的進(jìn)行分類(lèi)，應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的體質(zhì)和病情不同，予以分別化處理。

3.“保險(xiǎn)人提示和說(shuō)明義務(wù)電子證據(jù)”列入合同附件。實(shí)踐中保險(xiǎn)公司的提示和說(shuō)明現(xiàn)在還是處于口頭提示為主的告知方式，而發(fā)生重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛的要因之一即保險(xiǎn)人未盡到足夠的提示說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)人和投保人對(duì)簿公堂時(shí)往往也各執(zhí)一詞。目前電子設(shè)備已極度發(fā)達(dá)，我國(guó)也早已進(jìn)入信息化社會(huì)，建議訂立重大疾病保險(xiǎn)合同時(shí)。應(yīng)用電子設(shè)備記錄告知的具體過(guò)程，并列入重大疾病保險(xiǎn)合同附件予以保存。有利于促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)合同的完善。更有利于定紛止?fàn)帯?/p>

（三）統(tǒng)一重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛司法審判適用標(biāo)準(zhǔn)

1.合理期待原則的引入。合理期待原則指向的是保險(xiǎn)人與投保人就保險(xiǎn)合同的條款解釋發(fā)生糾紛時(shí)，司法裁判應(yīng)以被保險(xiǎn)人訂立合同時(shí)的合理訴求為導(dǎo)向。我們可以認(rèn)為合理期待原則是不利解釋原則的基礎(chǔ)也是前提條件，縱使當(dāng)事人重大疾病合同條款無(wú)異議，法院也可以作出與合同條文理解不同的判決結(jié)果。合理期待原則的產(chǎn)生存在正當(dāng)性，合理期待原則在重大疾病保險(xiǎn)合同中確立，有助于在重大疾病保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中。避免保險(xiǎn)公司以其優(yōu)勢(shì)地位在合同條款中“埋伏陷阱”，而且可以敦促保險(xiǎn)公司在制定重大疾病保險(xiǎn)合同條文時(shí)，遵循誠(chéng)實(shí)信用與公平締約的原則。實(shí)現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)合同的實(shí)質(zhì)自由，此原則的確立對(duì)司法裁判提供了指向性又對(duì)重大疾病保險(xiǎn)合同起到了規(guī)制的作用。

2.不利解釋原則及其限制條件。首先，應(yīng)明確不利解釋原則只適用于重大疾病保險(xiǎn)合同中格式條款理解有歧義時(shí)，而且不利解釋只能適用于格式條款，對(duì)法定條款和議定條款則不能適用，司法實(shí)踐中往往任意擴(kuò)大適用于所有合同條款，建議《保險(xiǎn)法》再進(jìn)一步細(xì)化不利解釋原則，規(guī)定為保險(xiǎn)人和投保人對(duì)于重大疾病合同條款有爭(zhēng)議時(shí)。該條款的解釋?xiě)?yīng)在合法的前提下，以最有利于投保人的方式進(jìn)行解釋。其次，在糾紛過(guò)程中，法官應(yīng)主要審查投保人是否處于“弱勢(shì)地位”，若兩方地位相當(dāng)。格式條款的不利解釋并不能貿(mào)然使用。再次，重大疾病保險(xiǎn)合同中的不利解釋對(duì)于具有特定性含義的條款也不應(yīng)適用，即便是格式條款。如合同中已作出明確解釋的名詞。