周陽

【摘要】在國家公布的新醫(yī)改方案中，不僅僅是對于醫(yī)療體制改革作為了新的要求與規(guī)范，同時也是將商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。將商業(yè)健康保險作為對醫(yī)療保險的重要補充，研究其長遠發(fā)展對社會穩(wěn)定有著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 商業(yè)健康保險 發(fā)展

商業(yè)健康保險作為保險行業(yè)中一項重要的組成，也正在得到越來越多民眾的認可。我國的醫(yī)療保險發(fā)展相較于國外較為緩慢，看病貴已經(jīng)是我國極為普遍的民生問題，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險上，不管是小病還是重大疾病所能發(fā)揮的作用都有限，普通民眾在遭遇重大疾病的時候，往往會對其家庭產(chǎn)生極大的打擊，即使是小康家庭在面對重大疾病的時候，也面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。而商業(yè)健康保險作為一種專門針對于健康狀況的保險品種，能夠補充醫(yī)療保險所難以保障的部分，抵御民眾在健康問題上可能會遭受的風險，發(fā)揮其重要的作用。

一、商業(yè)健康保險的概念

商業(yè)健康保險，在美國其定義被認為是能夠從經(jīng)濟上對被保險人提供一定程度上的醫(yī)療服務與醫(yī)療費用，同時商業(yè)健康保險能夠?qū)Ρ槐ｋU人在疾病期間或因意外事故期間所造成的收入損失做出補償，幫助被保險人渡過工作能力喪失期間。而在德國，則是將商業(yè)健康保險定義為被保險人在遭遇疾病或意外事故中所造成的經(jīng)濟損失所作出的保險補償。一般來說，德國將商業(yè)健康保險分為了三個方面，一是醫(yī)療費用保險，二是住院津貼保險，三是收入損失保險。

在過去，我國對于商業(yè)健康保險并沒有作出嚴格的定義上的區(qū)分，參照于德國與美國對于商業(yè)健康保險的定義與管理，可以認為我國的商業(yè)健康保險是建立在以被保險人為保險標的，當被保險人遭遇疾病與重大安全事故中所受到的傷害中所遭受的經(jīng)濟損失進行保險補償?shù)囊环N保險。而商業(yè)健康保險并不是一個單一的保險品種，根據(jù)我國保監(jiān)會對于商業(yè)健康保險的定義，商業(yè)健康保險應包含四個方面，一是疾病保險，二是醫(yī)療保險，三是失能收入保險，四是護理保險。

疾病保險是建立在當被保險人在保險合同規(guī)定時間內(nèi)，遭遇保險合同中規(guī)定的相關(guān)疾病的時候，保險人按照保險合同中約定的相關(guān)責任，對被保險人進行補償?shù)谋ｋU品種。醫(yī)療保險是建立在當被保險人遭遇疾病需要治療時候，保險人按照保險合同上的約定，對被保險人提供一定額的醫(yī)療費用補償。

失能收入保險，是當被保險人因為遭受疾病或意外事故時候，收入受到損失，保險人根據(jù)保險合同中的相關(guān)約定，對被保險人提供一定額的經(jīng)濟補償。

護理保險是當被保險人因為約定的疾病或意外事故遭受到喪失生活自理能力，需要他人代為護理照顧的時候，保險人對被保險人進行護理費用補償?shù)谋ｋU。

疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險與護理保險從各個方面對商業(yè)健康保險中的被保險人提供了經(jīng)濟補償，共同構(gòu)成了我國的商業(yè)健康保險賠付體系。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

（一）商業(yè)健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重

我國保險公司眾多，具有商業(yè)健康保險功能的保險產(chǎn)品更是數(shù)不勝數(shù)，其中以醫(yī)療保險類別與疾病保險類別最為常見，這些商業(yè)健康保險產(chǎn)品的名目眾多，根據(jù)不同的客戶要求，有著不同的保障范圍，在白費上也有不小的差別，對于同一家保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品而言，因為同一公司內(nèi)，為了追求利益的最大化，對于保險產(chǎn)品的類別不會可以追求保險產(chǎn)品多，而是追求更好的利潤，所以較小幾率會出現(xiàn)保險產(chǎn)品保障范圍過多重疊的保險產(chǎn)品。但如果以整一個保險行業(yè)，特別是以商業(yè)健康保險品種來看，行業(yè)內(nèi)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象已經(jīng)非常嚴重。

（二）保險公司的專業(yè)化經(jīng)營欠缺

保險公司推出的商業(yè)健康保險產(chǎn)品不少，但是實際上卻仍然存在著專業(yè)化經(jīng)營欠缺的問題。大部分的保險公司是以壽險為主要的保險產(chǎn)品，而商業(yè)健康保險作為一種和疾病、醫(yī)療緊密聯(lián)系的險種，在風險控制、風險評估、治療費用評估上都有需要一定的專業(yè)性才能夠保障作出正確的保險理賠。其次，目前的保險公司在商業(yè)健康保險的人才搭建上也相對缺乏專業(yè)人才，商業(yè)健康保險在核保中需要根據(jù)被保險人的病情來做出準確的核保，但是目前從事商業(yè)健康保險的從業(yè)人員中并沒有太多具有醫(yī)學背景的人才，特別是銷售隊伍，保險行業(yè)一直以來都較為依賴保險代理人，但保險代理人管理混亂，入職門檻低已經(jīng)是困擾保險行業(yè)發(fā)展的重要難題，大部分的保險代理人沒有專業(yè)的核保能力，只為業(yè)績推廣產(chǎn)品，更有甚者對于不適用的客戶推薦高保費保險產(chǎn)品，造成了客戶的投訴等現(xiàn)象時有發(fā)生，如此依賴保險代理人也對商業(yè)健康保險的發(fā)展非常不利。

（三）醫(yī)療費用控制較難

商業(yè)健康保險作為對醫(yī)療保險的補充，有著補償被保險人在醫(yī)療費用的作用，作為獨立的第三方，保險公司在對被保險人進行賠付的時候，卻往往存在著醫(yī)療費用沒有得到合理使用的情況。由于有商業(yè)健康保險的保障，被保險人在治療的時候往往并沒有意識去控制醫(yī)療成本，甚至于還會有意識地要求醫(yī)生開具原本并不需要在治療中使用的藥物與治療項目，保險公司在商業(yè)健康保險的賠付上根據(jù)被保險人提供的相關(guān)票據(jù)進行兌付，保險公司難以對治療過程中的合理治療進行監(jiān)督，對于醫(yī)院與醫(yī)生而言也沒有相關(guān)的義務對保險公司負責，致使商業(yè)健康保險賠付費用產(chǎn)生了不要的支出，保險公司遭受不必要的損失。

三、完善我國商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)建議

（一）積極豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品

目前，商業(yè)健康保險存在保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重的問題，這不僅僅會造成民眾對于商業(yè)健康保險的認知錯誤，讓民眾認為商業(yè)健康保險多是華而不實，想要找到真正適合民眾需求的商業(yè)健康保險產(chǎn)品非常困難的認知。作為保險公司，應當首先要規(guī)范化自身在商業(yè)健康保險產(chǎn)品上的研究開發(fā)，不能夠以市場上已有的商業(yè)健康保險產(chǎn)品為模范對象，避免某一家保險公司推出新的商業(yè)健康保險產(chǎn)品便進行模仿，而是應當根據(jù)目標客戶人群的不同，根據(jù)其需求進行開發(fā)研究，在產(chǎn)品的多樣性上下工夫。

例如，根據(jù)目前社會人口老齡化問題，開發(fā)針對于老年人長期護理的商業(yè)健康保險，提供長期護理的保險產(chǎn)品。當前全國范圍內(nèi)都仍然屬于較少保險公司接觸的領(lǐng)域，相關(guān)保險產(chǎn)品較少，保險公司應帶抓住機遇，積極開發(fā)此類新產(chǎn)品，滿足老年人的保險需求。

另外，對于一些具有特殊需求的人群，保險公司應當根據(jù)不同人群的需求，開發(fā)具有包含特殊項目的保險產(chǎn)品，真正發(fā)揮商業(yè)健康保險在補充醫(yī)療保險上的作用。例如眼科用藥、牙科用藥上在醫(yī)療保險中不能夠進行報銷的，而保險公司則能夠針對目前保險范圍缺少的當下，為客戶提供具有特色，涵蓋特殊項目的上商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

同時，保險公司還應該積極開發(fā)團隊健康保險產(chǎn)品，允許通過醫(yī)保賬戶進行購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品，因此保險公司應該積極與企業(yè)單位合作，推出團隊健康保障的保險產(chǎn)品，擴大商業(yè)健康保險的市場。

（二）強化保險公司的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一種對疾病、治療與事故進行賠付的險種，目前保險公司在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，缺乏專業(yè)化經(jīng)營的理念，致使保險公司在商業(yè)健康保險的賠付上遇到不必要的賠付時有發(fā)生，因此保險公司在完善商業(yè)保險的發(fā)展中應當要提高自身的專業(yè)化經(jīng)營的管理水平。

首先是要明確定位商業(yè)健康保險的經(jīng)營理念，商業(yè)健康保險作為事關(guān)醫(yī)療疾病等的險種，在經(jīng)營上不能夠與壽險、產(chǎn)險等險種使用同一套的經(jīng)營理念，保險公司應當要以醫(yī)療保險的重要補充為經(jīng)營理念進行對商業(yè)健康保險的管理。在產(chǎn)品研發(fā)上要根據(jù)市場進行細分，針對不同人群推出更有針對性的專業(yè)化商業(yè)健康保險產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)健康保險補充醫(yī)療保險的重要作用。其次是在專業(yè)人才的培養(yǎng)上，應當加強引進具有醫(yī)學背景與保險產(chǎn)業(yè)背景的人才，提升人員對于醫(yī)療保險上的相關(guān)技術(shù)水平，建構(gòu)專業(yè)的承保、核保隊伍，保障商業(yè)健康保險的順利開展。在核保和賠付上，保險公司應當要擯棄已經(jīng)不再適用于現(xiàn)有商業(yè)健康保險發(fā)展要求的風險控制手段，提升精算部門的技術(shù)，建立數(shù)據(jù)分析手段，對風險進行監(jiān)控，防止騙保事件發(fā)生。

（三）加強對于商業(yè)健康保險的推廣

想要真正發(fā)揮商業(yè)健康保險在補充醫(yī)療保險短板、完善醫(yī)療保障體系上所發(fā)揮的作用，就應當要積極地推廣商業(yè)健康保險。這不僅僅需要保險公司進行推廣，政府也應當正確地認識到商業(yè)健康保險所發(fā)揮的重要作用，通過政府立法明確肯定商業(yè)健康保險的邊界，引導民眾正確地認知商業(yè)健康保險。同時，政府要發(fā)揮好監(jiān)督作用，幫助完善保險公司在商業(yè)健康保險上的健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]馮紅英.我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究[J].內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟，2015，（20）.

[2]陳萱.商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀、制約因素與政策建議[J].甘肅金融，2016，（1）.