鄭少暉，劉男平，邢花

基于利益相關(guān)者理論的三醫(yī)聯(lián)動相關(guān)問題研究

鄭少暉1，劉男平2，邢花1

（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽廣播電視大學(xué)，遼寧 沈陽 110003）

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個涉及多方利益相關(guān)者的綜合性改革，三醫(yī)聯(lián)動就是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革聯(lián)動?；诶嫦嚓P(guān)者理論對三醫(yī)聯(lián)動中涉及的主要利益相關(guān)者進行了分類與界定，進而分析了三醫(yī)聯(lián)動中各利益相關(guān)者間的關(guān)系，并對存在的矛盾與問題進行深入剖析，提出相應(yīng)的對策及建議，以供借鑒與參考。

利益相關(guān)者；三醫(yī)聯(lián)動；醫(yī)療；醫(yī)保

1 三醫(yī)聯(lián)動之利益相關(guān)者分析

1.1 利益相關(guān)者的界定

米切爾評分法理論認為，企業(yè)所有利益相關(guān)者必須具備合法性、權(quán)利性、緊迫性這三種屬性中至少一種。合法性，即某一群體是否被賦予法律和道義上的或者特定的對于企業(yè)的索取權(quán)；權(quán)利性，即某一群體是否擁有影響企業(yè)決策的地位、能力、相應(yīng)的手段；緊迫性，即某一群體的要求能否立即引起企業(yè)管理層的關(guān)注。從這三個屬性出發(fā)，對利益相關(guān)者依次進行評分，將利益相關(guān)者歸類劃分為三種類型：確定型利益相關(guān)者，同時擁有所有屬性；預(yù)期型利益相關(guān)者，由三種屬性中任意兩種組成；潛在型利益相關(guān)者，他們只具備三種屬性中的其中一種[1]。

1.2 三醫(yī)聯(lián)動之利益相關(guān)者的分類

依據(jù)米切爾評分法理論，醫(yī)院職工、醫(yī)療保險機構(gòu)、患者及社會公眾與國家醫(yī)療保障局可歸屬于確定型利益相關(guān)者；藥品監(jiān)督管理局與工商管理部門可歸屬于預(yù)期型利益相關(guān)者；媒體、醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、藥品供應(yīng)商、社會零售藥店、醫(yī)療器械設(shè)備耗材供應(yīng)商可歸屬于潛在型利益相關(guān)者。三醫(yī)聯(lián)動之利益相關(guān)者分類情況如表1所示。

2 基于利益相關(guān)者理論的利益群體分析

三醫(yī)聯(lián)動之各利益相關(guān)者間的利益關(guān)系如表2所示。由表2可知，在三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所影響的利益群體中，醫(yī)院職工（醫(yī)務(wù)人員、護工等）為醫(yī)療衛(wèi)生體制中首先應(yīng)當關(guān)注的利益相關(guān)者。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體之一，如何在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中保護好醫(yī)院職工的合法權(quán)利，是三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重心之一。如果得不到他們的支持，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將舉步維艱。

現(xiàn)如今，社會各界普遍認為，在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏且分配不均的情況下，醫(yī)療保險體制的完善一直是三醫(yī)聯(lián)動中的重中之重。作為醫(yī)療保險體制中的代表，醫(yī)療保險機構(gòu)與國家醫(yī)療保障局是三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中需要密切關(guān)注的確定型利益相關(guān)者。

藥品流通體制中，藥品監(jiān)督管理局與工商管理部門同屬預(yù)期型利益相關(guān)者，均具有合法性與權(quán)利性的屬性。他們與同屬藥品流通體制中的潛在型利益相關(guān)者（藥品供應(yīng)商等）間存在監(jiān)督與被監(jiān)督的法律關(guān)系。

表1 三醫(yī)聯(lián)動之利益相關(guān)者分類

利益相關(guān)者類別緊迫性權(quán)利性合法性 確定型利益相關(guān)者醫(yī)院職工高高高 醫(yī)療保險機構(gòu)高高高 患者及社會公眾高高高 國家醫(yī)療保障局高高高 預(yù)期型利益相關(guān)者藥品監(jiān)督管理局中高高 工商管理部門中高高 潛在型利益相關(guān)者媒體高低低 醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)低高低 行業(yè)協(xié)會低高低 藥品供應(yīng)商高低低 社會零售藥店高低低 醫(yī)療器械設(shè)備耗材供應(yīng)商高低低

表2 三醫(yī)聯(lián)動之各利益相關(guān)者間的利益關(guān)系

確定型利益相關(guān)者預(yù)期型利益相關(guān)者潛在型利益相關(guān)者 醫(yī)療衛(wèi)生體制醫(yī)院職工 醫(yī)療保險體制醫(yī)療保險機構(gòu)國家醫(yī)療保障局 藥品流通體制 藥品監(jiān)督管理局工商管理部門藥品供應(yīng)商社會零售藥店醫(yī)療器械設(shè)備耗材供應(yīng)商

3 三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的問題

3.1 醫(yī)療資源稀缺且分配不均

按照我國六大地理區(qū)域分布，對來源于國家統(tǒng)計信息中心2018-03發(fā)布的《2017年11月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)》數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，結(jié)果如表3所示。

表3 2017-11底全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)（六大地理區(qū)域分布）

合計醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)衛(wèi)生公共機構(gòu)其他機構(gòu) 東北78 1572 99672 8251 968368 華東237 6287 669223 5365 436987 華北164 8335 030157 2742 141388 華中167 3293 859159 1033 880487 華南89 8942 22884 4663 029171 西南159 8885 544152 2641 903177 西北95 5352 96888 3423 978247

由表3可知華東地區(qū)（上海、江蘇、浙江、福建、江西、安徽、山東）衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)最多，為237 628個；東北地區(qū)（遼寧、吉林、黑龍江）衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)最少，為78 157.進一步統(tǒng)計可知，西北地區(qū)（陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆）與西南地區(qū)（重慶、四川、貴州、云南、西藏）衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)總和為255 423個，為華東地區(qū)的107.49%，十省之和與華東地區(qū)比肩，醫(yī)療資源分配不均可見一斑。

醫(yī)療資源過度集中將進一步導(dǎo)致全國醫(yī)療資源分配不均，反向誘導(dǎo)患者與社會群眾涌入北京、上海、廣州等醫(yī)療資源相對豐富的地區(qū)。這種情況導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)供給體系呈現(xiàn)出“倒金字塔”格局——大型醫(yī)院患者人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)則門可羅雀[2]。其表現(xiàn)在患者與社會群眾的直接感受上便是“看病難”，某種程度上促成了醫(yī)患關(guān)系緊張，進而影響社會的和諧穩(wěn)定。

3.2 利益相關(guān)者間博弈增加了改革復(fù)雜性

三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及各方利益相關(guān)者的利益再分配和再調(diào)整，牽涉面廣，各利益相關(guān)者群體的目標在短期內(nèi)存在明顯的矛盾。且受限于我國現(xiàn)有醫(yī)療資源稀缺，這種利益相關(guān)者間的博弈將更加頻繁，進一步加深了三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的復(fù)雜性。

藥品流通領(lǐng)域改革的直接利益相關(guān)者是政府、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)患雙方，四者利益需求并不完全一致，甚至有部分相互沖突[3]。比如藥品監(jiān)督管理局鼓勵藥物研發(fā)，必然導(dǎo)致藥品成本增加，從而影響藥品價格，與藥品價格管理部門控制價格、國家醫(yī)療保障局控制費用的目標相矛盾；藥品價格管理部門控制價格的目標又與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)增加收入、改善職工福利的目標相矛盾，與藥品供應(yīng)商、零售藥店、醫(yī)療器械設(shè)備耗材供應(yīng)商謀求擴大利潤的目標相矛盾。改革政策的推進必須建立在協(xié)調(diào)好各利益相關(guān)者群體基本利益需求的基礎(chǔ)上。

3.3 醫(yī)療保險面臨諸多挑戰(zhàn)

現(xiàn)有醫(yī)療保險機制不但面臨中國社會老齡化的挑戰(zhàn)，政府的支付能力也相對有限，收支失衡已成為常態(tài)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，三種基本醫(yī)療保險的籌資及保障水平均不同，在組織上難以達到“三保統(tǒng)一”；同時，對于醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)管任務(wù)不斷增加，監(jiān)管壓力逐步增大。

隨著各方利益相關(guān)者群體對社會福利制度關(guān)注日益加重，醫(yī)保問題已成為社會焦點。這也使社會上關(guān)于醫(yī)保的違法違規(guī)行為方式多樣化，一些醫(yī)療機構(gòu)濫開處方、濫用檢查、過度醫(yī)療，騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有出現(xiàn)。

3.4 醫(yī)患矛盾日益凸顯

作為確定型利益相關(guān)者代表的醫(yī)院職工，與醫(yī)療改革的最終受益群體患者是三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最直觀的感受者。然而令人擔憂的是，目前普遍存在醫(yī)患關(guān)系緊張情況，且有愈演愈烈之勢，據(jù)之前媒體報道有不少醫(yī)生和護士曾受到過人身攻擊。而醫(yī)療糾紛的成因，或者說醫(yī)患矛盾的主要表現(xiàn)特點是：①醫(yī)療成本居高不下，患者難以承擔高昂的醫(yī)療費用，即“看病貴”；②療效和患方期望值存在巨大反差；③醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)制度建設(shè)滯后，無法有效、專業(yè)地化解矛盾；④醫(yī)患認知間存在矛盾，彼此戒備心理嚴重；⑤醫(yī)患之間信息不對稱；⑥部分媒體操縱輿論，造成不良社會影響，加劇醫(yī)患矛盾。

4 三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對策

4.1 政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

主導(dǎo)三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向，充分發(fā)揮市場機制。除去醫(yī)療機構(gòu)“壟斷性”，協(xié)調(diào)各地區(qū)間醫(yī)療資源分配，支持中西部地區(qū)、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展。支持“醫(yī)藥分家”，目的是將醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)利益相關(guān)者的利益訴求與藥品供給流通領(lǐng)域劃清關(guān)系，切斷醫(yī)療與醫(yī)藥間的利益鏈，即阻止“以藥補醫(yī)”，將藥品流通領(lǐng)域放入市場監(jiān)管機制之下。

政府必須發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管職能，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。作為利益相關(guān)者，政府應(yīng)切斷與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的特殊關(guān)系，專司行業(yè)規(guī)劃與管理。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理局應(yīng)鼓勵發(fā)展“創(chuàng)新醫(yī)藥”，提升醫(yī)藥技術(shù)水平。工商管理部門應(yīng)允許醫(yī)藥生產(chǎn)及流通企業(yè)直接向患者提供醫(yī)藥服務(wù)、允許醫(yī)療機構(gòu)與患者在線交易并對藥品進行快遞派送；調(diào)整對醫(yī)藥價格管理的“放任”，加強對其分類。

4.2 協(xié)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動中利益相關(guān)者間的博弈

深化三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須要協(xié)調(diào)好各利益相關(guān)者間的博弈，必須建立完善的利益相關(guān)者協(xié)調(diào)機制。三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是社會整體的責任，也是每一個利益相關(guān)者的責任。深化三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，需要將各利益相關(guān)者整合成一個個不同的利益共同體和責任共同體，對不同利益相關(guān)者實施不同的管理策略，必須全面了解并均衡各利益相關(guān)者的利益訴求，其利益訴求在一定時期內(nèi)是動態(tài)變化的，要有針對性地滿足。

4.3 進一步完善醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險制度作為三醫(yī)聯(lián)動中的領(lǐng)頭羊，是三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重中之重。政府醫(yī)療保障監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)當明確職能職責，整合業(yè)務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保障一體化管理。強化協(xié)議機構(gòu)準入和退出機制，充分發(fā)揮醫(yī)保的激勵機制，實行醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)動，促進醫(yī)院主動加強醫(yī)保診療服務(wù)的管理[4]?？梢越y(tǒng)合多部委的業(yè)務(wù)，成立專職專業(yè)化隊伍，統(tǒng)籌整合醫(yī)療保險工作。

借助當今時代高度發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，基于國民的社會保障號碼形成一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保障一卡通服務(wù)。

4.4 構(gòu)建完善的醫(yī)患糾紛解決機制

醫(yī)事仲裁制度與律師調(diào)解制度共同組成醫(yī)患糾紛解決機制。醫(yī)事仲裁制度指醫(yī)患雙方在醫(yī)患糾紛發(fā)生之前或之后達成協(xié)議，自愿將爭議交由醫(yī)事仲裁機構(gòu)裁決，并受該裁決約束的制度。律師調(diào)解制度即律師通過勸說、疏導(dǎo)等方法，促使醫(yī)患雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上達成合意，解決醫(yī)患糾紛[5]。政府應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立病歷信息同步入庫管理制度，建立專職醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)，培養(yǎng)專職專業(yè)的糾紛協(xié)調(diào)人才。同時也應(yīng)關(guān)注醫(yī)患雙方的個體權(quán)益，謹慎立法，嚴格依法處理醫(yī)患沖突中雙方的法律責任。

［1］張年，余昌胤，陳玲麗，等.醫(yī)療聯(lián)合體利益相關(guān)者的界定及分類研究［J］.安徽醫(yī)藥，2017（9）.

［2］陳雷雨，李力楨，王青石.利益相關(guān)者視角下的分級診療制度實施研究——廣州的個案［J］.中國公共政策評論，2017（2）.

［3］殷瀟，張欲曉，毛宗福.我國藥品流通領(lǐng)域改革政策研究評述——基于利益相關(guān)者博弈視角［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2017（6）.

［4］朱剛令.完善醫(yī)療保險監(jiān)管體制的思考［J］.中國醫(yī)療保險，2018（5）.

［5］吳政宇，馮杰，寧滿秀.基于利益相關(guān)視閾下我國藥品價格治理實證分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2018（2）.

〔編輯：嚴麗琴〕

2095－6835（2018）19－0016－02

R197.1

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2018.19.016