鄧 維 張曉艷

臨床資料患者，女，43歲。雙手足膿皰16年，前胸、后頸、腰部疼痛4年。16年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手足膿皰，伴瘙癢、疼痛，予外用藥物及口服中藥治療(具體不詳)后皮疹未見(jiàn)明顯改變，后間斷復(fù)發(fā)加重。4年前皮疹再發(fā)，伴雙手足腫脹疼痛，腰部、頸項(xiàng)部疼痛，深呼吸及咳嗽時(shí)頸項(xiàng)部疼痛加重，自服樂(lè)松疼痛稍緩解，外用藥物后皮疹可減輕。后皮疹反復(fù)發(fā)作，前胸、頸項(xiàng)、腰部疼痛持續(xù)加重?；颊邿o(wú)遺傳病家族史，家族成員無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)特殊物質(zhì)接觸史。

體格檢查：雙手掌、足底、甲周可見(jiàn)膿皰，部分融合，部分干涸伴脫屑，甲萎縮，碎解，可見(jiàn)橫溝、縱嵴(圖1a～c)。胸鎖關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性。

化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：WBC 13.85×109/L，尿便常規(guī)、生化正常，ESR 18 mm/h；ANA譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CRP抗體均(-)；胸CT示：胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)密度增高(圖1d)；全身骨掃描：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)骨代謝異常，鼻骨、L5椎體及左側(cè)脛骨近段局部骨代謝增強(qiáng)；骶髂關(guān)節(jié)核磁：骶髂關(guān)節(jié)滑膜增厚；腕關(guān)節(jié)核磁：關(guān)節(jié)腔積液。

診斷：SAPHO綜合征。

治療：醋酸潑尼松 15 mg，柳氮磺胺吡啶2 g每天1次口服，甲氨蝶呤15 mg每周1次，锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽20 mg每天1次靜點(diǎn)(共10次)治療后，原有膿皰干涸，無(wú)新發(fā)膿皰，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服藥。 1年后復(fù)診患者訴腰部、頸項(xiàng)部疼痛減輕，偶有散在膿皰復(fù)發(fā)，骨代謝掃描示鼻骨骨代謝較前增強(qiáng)，L5椎體代謝減弱，考慮病情未完全控制，維持原有藥物治療，加用沙利度胺100 mg每晚1次。

圖1 a：雙手手掌可見(jiàn)粟粒至米粒大膿皰，部分周?chē)醒仔约t暈，可見(jiàn)膿皰融合、干涸結(jié)痂(治療前)；b,c：雙手手掌、雙足足底原有膿皰基本消退，可見(jiàn)表面輕微脫屑；d:胸CT示胸骨柄及第一肋骨胸骨段骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙消失，周?chē)浗M織腫脹

討論SAPHO綜合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome)即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎綜合征，由1987年Chamot等[1]首次提出。過(guò)去50年間發(fā)表的文獻(xiàn)中曾用到多個(gè)名字，如雙側(cè)鎖骨骨髓炎伴掌跖膿皰病、毛囊閉塞三聯(lián)征相關(guān)性骨炎、胸肋鎖骨間骨化等[2]。Kahn和Khan于1994提出本病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在2003年美國(guó)風(fēng)濕病年會(huì)上作出修訂，目前認(rèn)為符合以下4條診斷標(biāo)準(zhǔn)中1條即可診斷：(1)骨和(或)關(guān)節(jié)病伴有掌跖膿皰?。?2)骨和(或)關(guān)節(jié)病伴有嚴(yán)重痤瘡；(3)成人孤立的無(wú)菌性骨肥厚或骨炎；(4)兒童慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎。本病少見(jiàn)，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳、感染、免疫等多種因素有關(guān)。國(guó)外報(bào)道患病率為0.04%[3]。

本病診斷困難，通常在發(fā)病十幾年之后才被診斷，因?yàn)槠p及關(guān)節(jié)表現(xiàn)不是同時(shí)發(fā)生。皮損主要包括無(wú)菌性膿皰病(掌跖膿皰病、膿皰型銀屑病)和重度痤瘡(聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡、化膿性汗腺炎)，關(guān)節(jié)及骨表現(xiàn)主要位于胸鎖關(guān)節(jié)、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、長(zhǎng)骨，診斷主要依靠影像學(xué)檢查包括X線，斷層掃描(CT)、核素骨顯像和核磁共振成像(MRI)。X線、CT下表現(xiàn)為骨硬化和擴(kuò)大，骨溶解，骨膜反應(yīng)，關(guān)節(jié)病或新骨形成。核素骨顯像表現(xiàn)為病灶局部骨代謝增加，核磁可協(xié)助發(fā)現(xiàn)軟組織損傷。本患者皮疹與關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生相隔12年，皮疹為掌跖膿皰病樣皮損，關(guān)節(jié)累及胸鎖關(guān)節(jié)、L5椎體、左側(cè)脛骨、骶髂關(guān)節(jié)、鼻骨及腕關(guān)節(jié)。

由于本病臨床表現(xiàn)多樣，治療結(jié)果往往令人失望。目前沒(méi)有對(duì)于各種療法的有效性評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照研究。非甾體類(lèi)抗炎藥被認(rèn)為是現(xiàn)今的一線治療，其他治療方法包括秋水仙堿，糖皮質(zhì)激素，雙膦酸鹽類(lèi)藥物和改善疾病病情類(lèi)藥物如甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶，抗TNF治療。本例患者16年前無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，曾被診斷掌跖膿皰病予外用藥物及中藥口服效果不佳，經(jīng)上述治療隨訪1年，皮疹基本消退無(wú)明顯復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，骨代謝掃描示鼻骨骨代謝較前增強(qiáng)，L5椎體代謝減弱，余未見(jiàn)明顯變化，考慮關(guān)節(jié)癥狀未得到完全控制，故加用沙利度胺目前仍在隨訪中。