廖 倩 汪瀚文 鄧玲俐 歐陽(yáng)飛 于春水

臨床資料病例1，女，59歲，農(nóng)民，原籍重慶潼南。因全身皮膚起環(huán)形紅斑1年余，于2017年02月27日到我院就診?；颊咴V1多年前無(wú)明顯誘因背部出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，不伴瘙癢、疼痛不適，未予重視。皮損逐漸增多，發(fā)展至軀干、四肢、面部，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗、咳嗽、心慌、氣短、體重下降、四肢麻木、脫發(fā)等癥狀。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)納差，精神尚可。

體檢：T 36℃，P 69次/分，R 18次/分，BP 103/53 mmHg，W 50 kg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹未見明顯異常。既往健康，否認(rèn)有麻風(fēng)患者接觸史、麻風(fēng)家族史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，亦無(wú)心腦血管疾病、代謝性疾病等病史。自訴對(duì)“去痛片”過(guò)敏。皮膚科情況：雙眉前端淡紅色浸潤(rùn)，右眼瞼輕度腫脹，額部、眉間、兩頰部、唇部可見片狀水腫性紅斑，軀干部見散在直徑約3～15 cm的環(huán)狀紅斑，中央呈膚色，邊緣呈暗紫紅色，略隆起，浸潤(rùn)明顯，其上可見白色鱗屑，淺表感覺無(wú)明顯減退。淺神經(jīng)未觸及(圖1a、1b、1c)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：EO% 21.3%，乙肝指標(biāo)(+--++)，其余肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、癌胚抗原、凝血六項(xiàng)均正常，HIV-Ab(-)、TRUST(-)、TPPA(-)、HCV-Ab(-)、TP-Ab(-)、HCV-CAG(-)；超聲檢查：子宮占位性病變；胸片：心肺影未見確切異常影像表現(xiàn)。 組織病理示：表皮無(wú)特殊改變，未見到狹窄無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮血管及附屬器周圍淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見上皮樣細(xì)胞肉芽腫(圖1d 、e)；抗酸染色(-)(圖1f)；

圖1 a～c：雙眉前端淡紅色浸潤(rùn)，右眼瞼輕度腫脹，額部、眉間、兩頰部、唇部可見片狀水腫性紅斑，軀干部見散在環(huán)狀紅斑，中央呈膚色，邊緣呈暗紫紅色，略隆起，浸潤(rùn)明顯，其上可見白色鱗屑，淺表感覺無(wú)明顯減退；d、e：表皮輕度角化過(guò)度，表皮基底層無(wú)破壞，表皮下未見到狹窄無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮毛細(xì)血管及皮膚附件淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見多核巨細(xì)胞及肉芽腫反應(yīng)(HE，×200)；f：抗酸染色(-)(×400)

診斷：界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(BT)，轉(zhuǎn)原籍治療。

病例2，男，37歲，打工，原籍甘肅蘭州。因右膝周起紅斑3個(gè)月余，于2017年2月7日到我院就診?；颊咴V3個(gè)多月前無(wú)明顯誘因右膝出現(xiàn)紅斑，無(wú)明顯溫、痛及觸覺障礙，未予重視。皮損逐漸向周圍擴(kuò)散，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗、咳嗽、心慌、氣短、體重下降、四肢麻木、脫發(fā)等癥狀?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神尚可。

體檢：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。既往健康，否認(rèn)有麻風(fēng)患者接觸史、麻風(fēng)家族史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，亦無(wú)心腦血管疾病、代謝性疾病等病史。皮膚科情況：右大腿下部及膝處可見一呈地圖狀紅斑，皮損較大，邊緣清楚，其表面粗糙，質(zhì)硬，淺表感覺無(wú)明顯減退，未觸及粗大的皮神經(jīng)及下肢腓總神經(jīng)(圖2a)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、RF、CRP、ASO及UA正常，微量元素中Ca2+1.23 mmol/L(1.42～1.90 mmol/L),余微量元素正常。組織病理示：表皮輕度角化過(guò)度，表皮基底層無(wú)破壞，表皮下未見到狹窄無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮毛細(xì)血管及皮膚附件淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見多核巨細(xì)胞及肉芽腫反應(yīng)(圖2b、2c)?？顾崛旧?-)(圖2d)。

診斷：界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(BT)，轉(zhuǎn)市疾控中心治療。

圖2 a:右大腿下部及膝處可見一呈地圖狀紅斑，邊緣清楚，其表面粗糙，質(zhì)硬，淺表感覺無(wú)明顯減退

圖2 b、c：表皮輕度角化過(guò)度，表皮基底層無(wú)破壞，表皮下未見到狹窄無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮毛細(xì)血管及皮膚附件淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見多核巨細(xì)胞及肉芽腫反應(yīng)(HE，×100)；d:抗酸染色(-)(×400)

討論麻風(fēng)又稱“漢森病”，由挪威學(xué)者Hansen 1873年首次發(fā)現(xiàn)其病原菌而得名，它的分類需要參考臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)以及免疫學(xué)的檢查。Ridley-Jopling于1962年提出了用于研究麻風(fēng)工作的五級(jí)分類法，將麻風(fēng)分為結(jié)核樣型(TT)、界線類偏結(jié)核樣型(BT)、中間界線類(BB)、界線類偏瘤型(BL)和瘤型(LL)，以及未確定類型的未定類(I)麻風(fēng)[1]。目前由于麻風(fēng)患病率的下降、人口流動(dòng)性的增加以及皮膚科醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致誤診率和防治難度的增加；通過(guò)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于麻風(fēng)的誤診報(bào)道占據(jù)一定比例[2-4]。綜上所述，應(yīng)對(duì)麻風(fēng)的診斷提高警惕，做到詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體、掌握診斷要點(diǎn)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。