孫亞琪 蘇 婷 陳怡雯 張美華 蘇忠蘭

臨床資料患者，女，39歲。全身紅斑、結(jié)痂伴癢半年，蛋白尿3周?；颊咦栽V2015年10月服用“安惠牌菇芪靈膠囊”后全身出現(xiàn)紅斑、糜爛、結(jié)痂，伴癢，2016年3月再次服用后加重，2016年5月出現(xiàn)雙下肢浮腫、關(guān)節(jié)疼痛。外院檢查血常規(guī)示EOS 31%，Hb 81g/L；血生化示白蛋白18.8 g/L；尿白蛋白755.0 mg/L；ANA陽(yáng)性(顆粒型)，抗SSA/RO-52陽(yáng)性。曾予“呋喃西林軟膏、硅油乳膏、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏”外用，無(wú)好轉(zhuǎn)。2016年5月24日至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療。既往史：背部四肢皮膚反復(fù)破潰糜爛結(jié)痂28年，搔抓后加重，可自行好轉(zhuǎn)，外院診斷“大皰性表皮松解癥”，未予特殊處理。2011年在化驗(yàn)部門工作1年后出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)穿刺考慮為淋巴結(jié)淋巴組織增生。個(gè)人史：造紙廠工作14年，廢水廠工作4年。家族史：弟弟有大皰性表皮松解癥病史(癥狀較輕)。

體格檢查：營(yíng)養(yǎng)差，貧血貌，頸前、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝可捫及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動(dòng)性差，無(wú)壓痛。皮膚科檢查：軀干四肢彌漫性紅斑鱗屑，廣泛分布小片狀糜爛面，部分區(qū)域見(jiàn)黃色厚痂(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示EOS 26.80%，Hb 74 g/L；白蛋白17.9 g/L；尿蛋白+++，24 h尿蛋白2.8 g；ANA陽(yáng)性，滴度1∶320，斑點(diǎn)型；抗SSA/Ro60kD陽(yáng)性、抗SSA/Ro52kD陽(yáng)性、抗U1-snRNP陽(yáng)性；抗心磷脂抗體IgG 31.9U↑。皮膚組織病理：角化過(guò)度伴灶性角化不全，角層下見(jiàn)疥蟲，棘層肥厚，標(biāo)本一側(cè)見(jiàn)較廣泛表皮下裂隙形成，其下方真皮淺層血管增生擴(kuò)張，管周較多淋巴單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2、3)。電子顯微鏡：半薄切片下見(jiàn)表皮及真皮結(jié)構(gòu)清晰，表皮未見(jiàn)明顯角化，角質(zhì)層與透明層之間見(jiàn)明顯分離松解改變，真皮層中見(jiàn)纖維樣物及疏松結(jié)締組織，未見(jiàn)水皰形成。電鏡下見(jiàn)表皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚存在，細(xì)胞間細(xì)胞連接裝置明顯減少或缺如，細(xì)胞之間可見(jiàn)明顯間隙，部分區(qū)域大皰形成，大皰內(nèi)見(jiàn)大量纖維素及脫落的表皮細(xì)胞，基底膜薄面不完整(圖4)。皮屑鏡檢：疥蟲陽(yáng)性(圖5)。

圖1 軀干彌漫性紅斑鱗屑，廣泛分布小片狀糜爛面，部分區(qū)域見(jiàn)黃色厚痂

圖2 組織病理：角化過(guò)度伴灶性角化不全，可見(jiàn)疥螨，棘層肥厚，皮突規(guī)則下延，標(biāo)本一側(cè)見(jiàn)較廣泛表皮下裂隙形成，其下方真皮淺層血管增生擴(kuò)張，管周較多淋巴單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮中部膠原及纖維母細(xì)胞增生(HE，×40) 圖3 組織病理：角層下疥蟲(HE，×100) 圖4 電鏡下：大皰內(nèi)見(jiàn)大量纖維素及脫落的表皮細(xì)胞，基底膜薄面不完整 圖5 皮屑鏡檢：疥蟲陽(yáng)性

診斷：挪威疥；單純型大皰性表皮松解癥；狼瘡性腎炎(藥物誘導(dǎo)所致)。

治療：住院期間予靜滴甲潑尼龍80 mg/d 9天、環(huán)磷酰胺0.8 g一次及對(duì)癥支持治療?；颊哂谖铱茣?huì)診活檢后不久即出院，后門診病理+皮屑鏡檢確診挪威疥，予10%硫磺軟膏涂擦遍全身，每日1次連用3天，期間不洗澡，停2天后再用3天，皮疹好轉(zhuǎn)，鱗屑脫落，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論挪威疥(Norwegian Scabies)，又稱結(jié)痂型疥瘡(Crusted Scabies)，1848年由Boeck和Danielssen在挪威的麻風(fēng)患者中首先報(bào)道[1]，由人型疥螨感染引起，誘因包括HIV、HTLV-1感染、T細(xì)胞淋巴瘤、白血病等改變T細(xì)胞功能的疾病，及移植物宿主的免疫抑制治療等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良及各種神經(jīng)病變也與之有關(guān)[2]。Th2免疫反應(yīng)可能在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用：相比普通型，患者外周血單個(gè)核細(xì)胞比普通疥瘡者分泌高水平IL-4、IL-5、IL - 13和低水平IFN-γ，且總IgE及抗原特異性IgE水平也較高[3]。Th17相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、IL-23也與疾病發(fā)展有關(guān)[4]。

本病皮疹發(fā)生發(fā)展緩慢，好發(fā)于手掌、肘部伸側(cè)、頭皮、耳及足底、足趾，奶油色、灰色、黃綠色或黃棕色痂皮牢固附著于皮膚，一般不癢。也可表現(xiàn)為大皰性類天皰瘡樣疹[5]，或銀屑病樣皮炎及手足疣狀皮膚病，伴甲營(yíng)養(yǎng)不良。少數(shù)情況下可累及全身導(dǎo)致紅皮病[1]。組織病理表現(xiàn)為角化過(guò)度和角化不全，棘層肥厚，角層下見(jiàn)疥蟲的隧道。真皮深、淺層血管周圍大量致密的漿細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮各層尤其是上半部分的血管周圍可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞和嗜中粒細(xì)胞[1]。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)以及病原學(xué)檢查，皮膚刮片鏡檢必不可少。本病需與銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎、Darier病、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、皮膚淋巴瘤等鑒別[1]。

治療需殺蟲劑和角質(zhì)剝脫劑，前者包括外用硫磺化合物、苯甲酸芐酯、氯菊酯、克羅米通、馬拉硫磷和口服伊維菌素，后者可選5%～10%水楊酸或40%尿素。兩種或兩種以上不同的外用殺蟲劑序貫使用，或與口服藥聯(lián)合。國(guó)外推薦伊維菌素(200 μg/kg/d)，可能需多次給藥[1,2]。挪威疥患者易引起疥瘡暴發(fā)，需及時(shí)確定傳染源嚴(yán)格隔離，衣物和床單煮沸，病房?jī)?nèi)所有其他患者和工作人員同時(shí)治療[1]。

本例患者大皰性表皮松解癥多年，此次皮損加重，臨床見(jiàn)顯著厚痂，瘙癢顯著，與原有皮損性質(zhì)不同，雖然有用藥史，但用一般藥疹或濕疹無(wú)法解釋，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)拓寬診斷思路，避免漏診誤診?；颊呒覍?、住院期間同病房病人及醫(yī)護(hù)人員均未有疥瘡傳染癥狀，一定程度上加大了診斷難度。此時(shí)采取皮膚活檢協(xié)助診斷，除尋找大皰性表皮松解癥證據(jù)外，更應(yīng)全面閱片，從而發(fā)現(xiàn)角層下疥蟲。患者皮膚屏障長(zhǎng)期受損，工作環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量欠佳，加之自身免疫病基礎(chǔ)，增加了挪威疥發(fā)病機(jī)會(huì)，因此全面了解患者病史亦很重要。