呂 靜 肖 沙 趙 鵬 閻 衡 黃 燕 郝 進 高 濤

反應(yīng)性穿通性膠原病(reactive perforating collagenosis,RPC)于1967年由Mehregan首先報道[1]，是一種以變性膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病。近年來國內(nèi)外陸續(xù)有少數(shù)病例報道[2]。本病病因尚不清楚，遺傳、外傷、系統(tǒng)性疾病可能與其發(fā)病相關(guān)，成人期發(fā)病的患者常常合并糖尿病、慢性腎衰竭、肝病、肺纖維化、甲狀腺疾病、淋巴瘤等系統(tǒng)性疾病[3-6]，稱為獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病(acquired reactive perforating collagenosis,ARPC)。該病臨床皮損形態(tài)多樣[7]，誤診率極高?，F(xiàn)將我科收集整理的9例ARPC患者臨床資料歸納如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月在我院就診，經(jīng)臨床和病理確診并有相對完整資料的9例反應(yīng)性穿通性膠原病患者。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的發(fā)病年齡、病程、皮損特征、誤診情況、病理表現(xiàn)及治療等。重點分析臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 9例患者中男4例，女5例。男女比為1∶1.25，發(fā)病年齡18～75歲，平均(53.89±4.63)歲；病程3個月～2年，平均(9.67±9.72)個月。

2.2 受累部位 同一患者皮損往往累及多個部位，最常累及的部位為雙下肢，本文9例患者雙下肢均出現(xiàn)皮疹，4例患者合并上肢受累，2例患者合并軀干受累，1例患者合并顏面部受累。

2.3 自覺癥狀 8例患者訴有明顯瘙癢感覺，1例患者訴有劇烈疼痛感，考慮和使用刺激性藥物有關(guān)。

2.4 影響因素 9例患者中有8例合并糖尿病(其中1例因糖尿病導致腎功能衰竭行透析治療)，2例合并高血壓病，1例合并乙肝小三陽，2例女性患者訴蚊蟲叮咬后誘發(fā)，1例青年男性否認系統(tǒng)性疾病病史。

2.5 臨床表現(xiàn) 9例患者臨床均表現(xiàn)為多發(fā)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，中央出現(xiàn)臍凹，臍凹中央充填角化性物質(zhì)，角質(zhì)栓黏著牢固不易脫落，潰瘍周圍呈堤狀隆起，繞以紅暈，部分患者可見色素沉著斑及輕度凹陷性萎縮(圖1a～h)。

2.6 臨床診斷 9例患者臨床第一診斷均未考慮反應(yīng)性穿通性膠原病，6例次臨床診斷為結(jié)節(jié)性癢疹；5例次診斷為濕疹或濕疹樣皮炎；3例次診斷為皮膚血管炎；2例次診斷為壞疽性膿皮病；其他考慮的診斷還包括：皮膚潰瘍、真菌感染、神經(jīng)性皮炎、癢疹性大皰性類天皰瘡、大皰性表皮松解癥、扁平苔蘚，均為1例次。

2.7 組織病理 9例患者組織病理表現(xiàn)均可見病變中央表皮杯狀下陷，見壞死組織，其間有較多膠原纖維穿出，真皮淺層毛細血管周圍散在或小片狀的淋巴細胞及組織細胞浸潤(圖2a)。Verhoeff氏彈力纖維染色法：壞死組織內(nèi)未見彈力纖維變性及穿出(圖2b)。

2.8 治療 9例患者確診后均給予對癥治療，包括口服沙利度胺片、阿維A膠囊、火把花根片、抗組胺藥物，外用糖皮質(zhì)激素、維甲酸軟膏、抗生素軟膏等，均取得了一定療效，1例患者給予窄譜UVB照射治療，經(jīng)過20余次照射后皮疹基本消退。1例患者因皮損感染疼痛劇烈，給予局部清創(chuàng)換藥治療。合并系統(tǒng)疾病的患者積極控制血壓、血糖、血脂等情況。

圖1 (a～h) :ARPC患者臨床圖片 皮損好發(fā)于四肢，肩背等處，表現(xiàn)為多發(fā)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，中央出現(xiàn)臍凹，臍凹中央充填角化性物質(zhì)，角質(zhì)栓黏著牢固不易脫落，潰瘍周圍呈堤狀隆起，繞以紅暈，部分患者可見色素沉著斑及輕度凹陷性萎縮

圖2 a：病變中央表皮缺失，中央見壞死組織，其間有膠原穿出，真皮淺層毛細血管周圍散在或小片狀的淋巴細胞及組織細胞浸潤(HE，×100) 。b：乳頭層及網(wǎng)狀層可見染成藍黑色的彈力纖維，但中央壞死區(qū)域未見變性的彈力纖維穿出(Verhoeff彈力纖維染色，×100)

3 討論

反應(yīng)性穿通性膠原纖維病(reactive perforating collagenosis,RPC)是一種非常少見的疾病，屬于經(jīng)典的穿通性疾病的一種。該病于1967年由Mehregan首先報告,病因仍未闡明。目前國際上關(guān)于該病的報道文獻有200篇左右，可能和該病的誤診率較高有關(guān)。有遺傳性和獲得性兩種類型，遺傳性兒童多見，部分患者有家族史，推測本病為常染色體顯性或隱性遺傳。獲得性多發(fā)生于18歲以后，患者多并發(fā)嚴重的糖尿病、慢性腎衰竭、甲狀腺功能異常、肝病、肺纖維化、肺曲霉菌、疥瘡、結(jié)核樣麻風、艾滋病、淋巴瘤等，此型又稱為獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病((Acquired Reactive Perforating Collagenosis, ARPC)，伴隨的系統(tǒng)疾病被認為是發(fā)病的重要因素[8]。但目前國內(nèi)外陸續(xù)有無系統(tǒng)疾病的成人獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病報道。部分病人有反復搔抓和同形反應(yīng)史，因此創(chuàng)傷可能是本病發(fā)病的另一個重要因素[9]。本文報道的9例患者中有8例伴發(fā)系統(tǒng)性疾病，主要為糖尿病，這與國內(nèi)劉永霞等的報道一致，提示在臨床上考慮ARPC時有必要進行糖尿病的篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病，從而緩解皮損情況。

ARPC皮損初為皮色針頭大丘疹，后逐漸擴大，革樣硬度，中心出現(xiàn)臍凹，內(nèi)充填角化性物質(zhì)或角質(zhì)栓，黏著甚牢，不易撕去。皮疹可自發(fā)消退，并留有暫時性色素減退區(qū)和萎縮性瘢痕[10]。ARPC典型皮疹的組織病理表現(xiàn)為表皮呈杯形下陷，內(nèi)填角化不全細胞碎片及嗜蘇木素膠原纖維，表皮內(nèi)見膠原束垂直方向穿通表皮，真皮內(nèi)彈性纖維數(shù)量不增加，可有少量淋巴細胞與組織樣細胞浸潤[11]。臨床上主要與下列疾病相鑒別：(1)結(jié)節(jié)性癢疹：基本損害為黃豆至櫻桃大皮色表面光滑的堅實結(jié)節(jié)，繼之因搔抓致結(jié)節(jié)表面粗糙角化，皮質(zhì)增厚或呈疣狀，發(fā)生苔蘚樣變，好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤以小腿伸側(cè)為多。組織病理以表皮棘層增厚為主，無膠原纖維穿出表皮。本文9例患者中有6例臨床診斷為結(jié)節(jié)性癢疹。(2)濕疹：皮損基本特點為遷延性、對稱性、多形性、滲出性、瘙癢性，分為急性、亞急性、慢性濕疹三種，在病程中經(jīng)?？梢姖B出。組織病理基本改變是淺層血管周圍炎，表皮棘細胞間海綿水腫 ，在疾病發(fā)展的不同階段 ,可以出現(xiàn)其它許多表現(xiàn)，但不會出現(xiàn)膠原穿出表皮。(3)皮膚血管炎(主要為變應(yīng)性皮膚血管炎)：臨床表現(xiàn)為可觸及的紫癜、紅斑、丘疹、水皰、蕁麻疹、膿皰、壞死、潰瘍等，常累及足踝或小腿，伴劇烈疼痛，組織病理表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎，即血管壁及其周圍組織纖維蛋白沉積或纖維蛋白樣壞死，中性粒細胞浸潤及其核碎裂形成核塵為特征，可與ARPC鑒別。(4)壞疽性膿皮?。撼跗鸬钠p是丘疹、水皰、血皰、膿皰及結(jié)節(jié)、相互融合形成浸潤性的紫紅色硬塊，短期內(nèi)出現(xiàn)壞死、潛行性潰瘍，伴劇烈疼痛，組織病理無特異性改變。(5)神經(jīng)性皮炎：皮疹多為扁平多角形丘疹，苔蘚樣變，好發(fā)于頸部、四肢伸側(cè)、腰骶部、腘窩、外陰等處，組織病理無膠原穿出表皮現(xiàn)象。

ARPC目前尚無特效治療方法，如伴發(fā)糖尿病等系統(tǒng)疾病需積極治療，如果不給予任何治療皮損亦會自行脫落痊愈，但也經(jīng)常容易復發(fā)。我們報道的9例患者除1例因合并腎功能衰竭僅使用外用藥物外，其余8例均給予系統(tǒng)治療，包括沙利度胺片、阿維A膠囊、火把花根片、抗組胺藥物等。近年來，紫外線療法在治療ARPC中顯示出了一定優(yōu)勢[12]，可以減輕瘙癢，從而中斷外傷性的刺激使皮損愈合。