陳 瀟

瘢痕疙瘩又稱“蟹足腫”，是由于膠原過度分泌和成纖維細(xì)胞異常增殖形成一種皮膚良性纖維增生性疾病。表現(xiàn)為突出皮膚表面的紫紅色或紅色質(zhì)硬腫塊，常伴有瘙癢、疼痛等不適[1]。瘢痕疙瘩常發(fā)生在皮膚受損后，由皮膚損傷如燒傷、手術(shù)切口、皮膚抓破、耳穿刺、預(yù)防接種等原因引起，通常在損傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)迅速發(fā)展，呈持續(xù)性生長，常超出原有的創(chuàng)面范圍，一般不能自行消退[2]。不僅影響患者體表美觀，造成患者心理負(fù)擔(dān)，而且可因疼痛和瘙癢等癥狀降低肢體功能，若瘢痕疙瘩發(fā)生于關(guān)節(jié)部位還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，缺乏特異性治療方式，且迄今為止，各種方法治療后都存在一定的復(fù)發(fā)率，如何提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復(fù)發(fā)率已成為皮膚科和整形美容外科較為棘手的問題之一[4,5]。本研究對影響瘢痕疙瘩治療效果和復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為瘢痕疙瘩的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1～12月常德市第一人民醫(yī)院皮膚科確診的瘢痕疙瘩患者232例。瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)皮膚損害超過原有損傷范圍，并向周圍正常皮膚侵犯，有發(fā)紅、瘙癢、疼痛等臨床癥狀；(2)瘢痕病程超過9個(gè)月仍無自發(fā)消退征象。符合以上一條或一條以上者均可診斷為瘢痕疙瘩。其中，輕中度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍，但局限于其周圍0.5 cm以內(nèi)，而重度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍0.5 cm以上者[6]。部分患者瘢痕疙瘩見圖1。

1.2 研究內(nèi)容與方法 查閱病例，收集患者的相關(guān)資料，包括一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù))、瘢痕疙瘩分布部位、瘢痕疙瘩大小、單發(fā)/多發(fā)、治療方法、治療時(shí)間、瘢痕疙瘩史、瘢痕疙瘩家族史、吸煙史、飲酒史、傷口感染史、既往治療史。對患者的治療效果和復(fù)發(fā)情況采用門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間1年，其中，失訪者23例(失訪率9.9%)，最后收集到患者209例。

1.2.1 治療方法 治療方法包括非手術(shù)治療、手術(shù)切除、放射治療，或者多種方法聯(lián)合。非手術(shù)治療主要是采用糖皮質(zhì)激素藥物、抗腫瘤藥物、A型肉毒素等進(jìn)行治療；手術(shù)治療：根據(jù)瘢痕疙瘩的大小和嚴(yán)重程度行相應(yīng)的手術(shù)，對于輕度的瘢痕疙瘩，完全切除、游離皮下組織后直接縫合，對于重度的大瘢痕疙瘩，須切開皮膚、游離皮下組織，切除瘢痕疙瘩后，盡量減少張力，同時(shí)加壓固定；放射治療：采用直線加速器6 MeV或9 MeV電子線源照射技術(shù)在瘢痕切口外開1～1.5 cm處進(jìn)行放射治療，照射劑量為10～24 Gy。一般情況下，對于肩部、前胸壁、恥骨上區(qū)域瘢痕疙瘩放療劑量為20～24 Gy，分4 次完成，對于耳垂部位的瘢疙瘩放療劑量為10 Gy，分2次完成，其他部位的瘢痕疙瘩放療劑量為15 Gy，分3次完成。對于年輕、體質(zhì)較好的患者采用大分割放療、隔日照射，以降低皮膚急性黏膜反應(yīng)；對于年老體弱、一般情況欠佳的患者采用常規(guī)分割、連續(xù)照射。

1.2.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效包括治愈、顯效、有效、無效和復(fù)發(fā)。治愈：瘙癢和疼痛等癥狀全部緩解或消失，瘢痕疙瘩完全軟化、變平，且隨訪期間無復(fù)發(fā)；有效：瘙癢和疼痛等癥狀顯著改善，60%以上的瘢痕疙瘩軟化、變平，且隨訪期間無復(fù)發(fā)；無效：癥狀稍減輕或無變化，瘢痕疙瘩的大小、質(zhì)地變化不明顯；復(fù)發(fā)：治療無效，瘢痕疙瘩繼續(xù)生長，或經(jīng)過治療曾經(jīng)達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)，然而，在隨訪期間，瘢痕疙瘩在手術(shù)切口處又繼續(xù)生長，超出切口范圍[7]。

有效率=(治愈者+顯效者+有效者)/總治療者×100%，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)者/總治療者×100%

1.2.3 不良反應(yīng) 包括治療后，患者皮膚出現(xiàn)色斑、脫皮、水腫、潰瘍、出血、壞死等不良反應(yīng)，可采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[8]。

a：多發(fā)性瘢痕疙瘩 b：單發(fā)性瘢痕疙瘩 c：輕中度瘢痕疙瘩 d：重度瘢痕疙瘩

表1 皮膚治療后不良反應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般資料 209例未失訪患者中，男性137例，女性72例，男女性別比為1.90∶1，年齡7 ～ 72歲，中位年齡為36歲，平均體質(zhì)指數(shù)(23.37±6.82)kg/cm2。面頸部瘢痕疙瘩4例(1.91%)、耳部18例(8.61%)、上肢17例(8.13%)、下肢9例(4.31%)、前胸部66例(31.58%)、后背肩部 41例(19.62%)、腹部及臀部35例(16.75%)，多個(gè)部位泛發(fā)11例(5.26%)。67.94%的瘢痕疙瘩為單發(fā)，32.06%為多發(fā)；瘢痕疙瘩最長徑 (2.47±1.72)cm，瘢痕疙瘩面積(瘢痕長度×上下縫線針眼) (15.42±8.90)cm2；輕中度瘢痕疙瘩152例，占72.73%，重度瘢痕疙瘩57例，占27.27%。 16.75%的患者采用非手術(shù)治療，20.10%的患者采用單純手術(shù)治療，63.16%的患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療，見表2。

表2 患者一般情況

2.2 治療效果、復(fù)發(fā)和不良反應(yīng) 209例患者中，治愈者67例，占32.0%，顯效者44例，占21.1%，有效者33例，占15.8%，無效者20例，占9.6%，復(fù)發(fā)者45例，占21.5%，總有效率為68.9%，復(fù)發(fā)率為21.5%。隨訪期間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術(shù)聯(lián)合放射治療”后，有13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應(yīng)，見表3。

2.3 復(fù)發(fā)影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將部分連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為分類變量，單因素分析顯示，瘢痕疙瘩單發(fā)/多發(fā)、瘢痕長徑、嚴(yán)重程度、治療方式、術(shù)后放療時(shí)間、放射劑量、瘢痕疙瘩家族史、既往治療史、傷口感染史對患者瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率可能有影響(P<0.05)，見表4。

表3 患者治療效果和不良反應(yīng)

注：急性不良反應(yīng)和晚期不良反應(yīng)只針對采取了“手術(shù)聯(lián)合放射治療”的132例患者

2.3.2 多因素分析 以單因素分析有意義的變量為自變量，以瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)(是/否)為因變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，賦值說明見表5。采用Forward conditional法，結(jié)果顯示，瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，見表6。

3 討論

研究結(jié)果顯示，209例患者中，男女性別比為1.90∶1，男性多發(fā)，可能與瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展受雄性激素所影響有關(guān)[9]；患者中位年齡為36歲，中青年居多，與其他研究結(jié)果一致[9，10]，且部分患者既往有過治療史，非初次就診，因此就診患者年齡要大于實(shí)際發(fā)病年齡；大部分患者的瘢痕疙瘩集中在前胸部(31.58%)、后背肩部(19.62%)和腹臀部(16.75%)，胸背部的瘢痕疙瘩主要由痤瘡、毛囊炎等引起，而腹部、臀部及外陰的瘢痕疙瘩主要由手術(shù)及其他有創(chuàng)操作引起；32.06%的患者瘢痕疙瘩為多發(fā)，主要與遺傳因素有關(guān)，多發(fā)性瘢痕疙瘩皮損數(shù)量多，應(yīng)密切注意其預(yù)后。

本研究中，60%以上的患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年，放射線可以抑制膠原纖維細(xì)胞的生成和增殖，從而阻止膠原的沉積和合成，還可以促進(jìn)皮膚中血管的擴(kuò)張，使新生的毛細(xì)血管消失，是預(yù)防和治療瘢痕疙瘩最有效的方法[11，12]。而手術(shù)切除瘢痕組織，可改善局部供氧和供血，刺激成纖維細(xì)胞生長，提高瘢痕疙瘩對放射治療的敏感性[13]。209例患者中，治療總有效率為68.9%，復(fù)發(fā)率為21.5%。有研究表明，瘢痕疙瘩的形成可能與外傷、皮膚疾病、皮膚張力、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、免疫學(xué)改變等多種因素有關(guān)[9，10，12]，其確切的病因和形成機(jī)制仍不清楚，臨床治療上顯得頗為棘手，無單一有效的治療方式，任何一種治療方式均存在一定的復(fù)發(fā)率，因此，提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復(fù)發(fā)率是皮膚科和整形美容外科近年來重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。隨訪期間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術(shù)聯(lián)合放射治療”后，13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應(yīng)。瘢痕疙瘩放療的不良反應(yīng)主要包括紅斑、色素沉著、皮膚水腫、傷口感染、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等[14]，在皮膚瘢痕疙瘩放療的工作中，提高治療效果的同時(shí)，還應(yīng)積極預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

表4 瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)影響因素單因素分析

注： 術(shù)后放療時(shí)間和放射劑量統(tǒng)計(jì)只針對于手術(shù)聯(lián)合放療的132例患者；瘢痕疙瘩分布部位復(fù)發(fā)率的比較采用Fisher確切概率法；*表示P<0.05

表5 相關(guān)因素賦值說明

表6 瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)影響因素多因素分析

注：χ2=105.153，P<0.001，方程成立

研究結(jié)果顯示，瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。重度瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率是輕中度的36.672倍，有傷口感染史患者瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率是無感染者的96.159倍。瘢痕疙瘩的嚴(yán)重程度是根據(jù)其增生范圍而定的，瘢痕疙瘩越嚴(yán)重，越容易復(fù)發(fā)，這可能與瘢痕疙瘩的性質(zhì)、創(chuàng)傷和缺損累及的面積、手術(shù)后皮膚切口的張力、放療劑量分布不均勻等有關(guān)。對于輕度瘢痕疙瘩，可選擇硅膠片、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合凝膠或者冷凍治療方法[15]，對于重度瘢痕疙瘩則須合理地選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，如對于線性瘢痕和關(guān)節(jié)瘢痕，采用Z字成形術(shù)，使其與皮膚自然紋理和皺褶平行或重疊，對于大面積瘢痕，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，不易收縮，對于無法手術(shù)切除的瘢痕疙瘩，則可采用刮除術(shù)，以減少切口的局部張力[16]，而對于反復(fù)手術(shù)治療無效的嚴(yán)重瘢痕疙瘩，可聯(lián)合采用放射治療，降低復(fù)發(fā)率。

瘢痕疙瘩的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，最被認(rèn)可的機(jī)制是皮損處幼稚成纖維細(xì)胞在轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞的過程中，調(diào)控發(fā)生異常，導(dǎo)致瘢痕疙瘩的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩初期生長較為緩慢，但隨著時(shí)間的發(fā)展，其產(chǎn)生的炎性刺激加劇，加速了瘢痕疙瘩的生長。當(dāng)傷口處于炎性刺激下，如傷口感染了，極易使幼稚成纖維細(xì)胞在刺激下轉(zhuǎn)化為成熟成纖維細(xì)胞，同時(shí)大量分泌膠原蛋白而形成瘢痕疙瘩，導(dǎo)致治療部位瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)[17]，因此傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的影響因素之一，在患者治療后必須嚴(yán)格護(hù)理傷口，并告知其治療結(jié)束后相關(guān)注意事項(xiàng)，避免感染。

患者的瘢痕疙瘩主要集中在前胸部、后背肩部和腹臀部，大部分患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療，有一定的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是其復(fù)發(fā)的影響因素，應(yīng)密切關(guān)注重度瘢痕疙瘩患者的預(yù)后，并嚴(yán)格護(hù)理傷口，避免感染。