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        瘢痕疙瘩治療效果及復(fù)發(fā)影響因素的多元Logistic回歸分析

        2018-11-29 07:37:04
        中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        陳 瀟

        瘢痕疙瘩又稱“蟹足腫”,是由于膠原過度分泌和成纖維細(xì)胞異常增殖形成一種皮膚良性纖維增生性疾病。表現(xiàn)為突出皮膚表面的紫紅色或紅色質(zhì)硬腫塊,常伴有瘙癢、疼痛等不適[1]。瘢痕疙瘩常發(fā)生在皮膚受損后,由皮膚損傷如燒傷、手術(shù)切口、皮膚抓破、耳穿刺、預(yù)防接種等原因引起,通常在損傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)迅速發(fā)展,呈持續(xù)性生長,常超出原有的創(chuàng)面范圍,一般不能自行消退[2]。不僅影響患者體表美觀,造成患者心理負(fù)擔(dān),而且可因疼痛和瘙癢等癥狀降低肢體功能,若瘢痕疙瘩發(fā)生于關(guān)節(jié)部位還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前,瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,缺乏特異性治療方式,且迄今為止,各種方法治療后都存在一定的復(fù)發(fā)率,如何提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復(fù)發(fā)率已成為皮膚科和整形美容外科較為棘手的問題之一[4,5]。本研究對影響瘢痕疙瘩治療效果和復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期為瘢痕疙瘩的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 收集2017年1~12月常德市第一人民醫(yī)院皮膚科確診的瘢痕疙瘩患者232例。瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)皮膚損害超過原有損傷范圍,并向周圍正常皮膚侵犯,有發(fā)紅、瘙癢、疼痛等臨床癥狀;(2)瘢痕病程超過9個(gè)月仍無自發(fā)消退征象。符合以上一條或一條以上者均可診斷為瘢痕疙瘩。其中,輕中度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍,但局限于其周圍0.5 cm以內(nèi),而重度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍0.5 cm以上者[6]。部分患者瘢痕疙瘩見圖1。

        1.2 研究內(nèi)容與方法 查閱病例,收集患者的相關(guān)資料,包括一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù))、瘢痕疙瘩分布部位、瘢痕疙瘩大小、單發(fā)/多發(fā)、治療方法、治療時(shí)間、瘢痕疙瘩史、瘢痕疙瘩家族史、吸煙史、飲酒史、傷口感染史、既往治療史。對患者的治療效果和復(fù)發(fā)情況采用門診或電話隨訪,隨訪時(shí)間1年,其中,失訪者23例(失訪率9.9%),最后收集到患者209例。

        1.2.1 治療方法 治療方法包括非手術(shù)治療、手術(shù)切除、放射治療,或者多種方法聯(lián)合。非手術(shù)治療主要是采用糖皮質(zhì)激素藥物、抗腫瘤藥物、A型肉毒素等進(jìn)行治療;手術(shù)治療:根據(jù)瘢痕疙瘩的大小和嚴(yán)重程度行相應(yīng)的手術(shù),對于輕度的瘢痕疙瘩,完全切除、游離皮下組織后直接縫合,對于重度的大瘢痕疙瘩,須切開皮膚、游離皮下組織,切除瘢痕疙瘩后,盡量減少張力,同時(shí)加壓固定;放射治療:采用直線加速器6 MeV或9 MeV電子線源照射技術(shù)在瘢痕切口外開1~1.5 cm處進(jìn)行放射治療,照射劑量為10~24 Gy。一般情況下,對于肩部、前胸壁、恥骨上區(qū)域瘢痕疙瘩放療劑量為20~24 Gy,分4 次完成,對于耳垂部位的瘢疙瘩放療劑量為10 Gy,分2次完成,其他部位的瘢痕疙瘩放療劑量為15 Gy,分3次完成。對于年輕、體質(zhì)較好的患者采用大分割放療、隔日照射,以降低皮膚急性黏膜反應(yīng);對于年老體弱、一般情況欠佳的患者采用常規(guī)分割、連續(xù)照射。

        1.2.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效包括治愈、顯效、有效、無效和復(fù)發(fā)。治愈:瘙癢和疼痛等癥狀全部緩解或消失,瘢痕疙瘩完全軟化、變平,且隨訪期間無復(fù)發(fā);有效:瘙癢和疼痛等癥狀顯著改善,60%以上的瘢痕疙瘩軟化、變平,且隨訪期間無復(fù)發(fā);無效:癥狀稍減輕或無變化,瘢痕疙瘩的大小、質(zhì)地變化不明顯;復(fù)發(fā):治療無效,瘢痕疙瘩繼續(xù)生長,或經(jīng)過治療曾經(jīng)達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn),然而,在隨訪期間,瘢痕疙瘩在手術(shù)切口處又繼續(xù)生長,超出切口范圍[7]。

        有效率=(治愈者+顯效者+有效者)/總治療者×100%,復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)者/總治療者×100%

        1.2.3 不良反應(yīng) 包括治療后,患者皮膚出現(xiàn)色斑、脫皮、水腫、潰瘍、出血、壞死等不良反應(yīng),可采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[8]。

        a:多發(fā)性瘢痕疙瘩 b:單發(fā)性瘢痕疙瘩 c:輕中度瘢痕疙瘩 d:重度瘢痕疙瘩

        表1 皮膚治療后不良反應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 209例未失訪患者中,男性137例,女性72例,男女性別比為1.90∶1,年齡7 ~ 72歲,中位年齡為36歲,平均體質(zhì)指數(shù)(23.37±6.82)kg/cm2。面頸部瘢痕疙瘩4例(1.91%)、耳部18例(8.61%)、上肢17例(8.13%)、下肢9例(4.31%)、前胸部66例(31.58%)、后背肩部 41例(19.62%)、腹部及臀部35例(16.75%),多個(gè)部位泛發(fā)11例(5.26%)。67.94%的瘢痕疙瘩為單發(fā),32.06%為多發(fā);瘢痕疙瘩最長徑 (2.47±1.72)cm,瘢痕疙瘩面積(瘢痕長度×上下縫線針眼) (15.42±8.90)cm2;輕中度瘢痕疙瘩152例,占72.73%,重度瘢痕疙瘩57例,占27.27%。 16.75%的患者采用非手術(shù)治療,20.10%的患者采用單純手術(shù)治療,63.16%的患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療,見表2。

        表2 患者一般情況

        2.2 治療效果、復(fù)發(fā)和不良反應(yīng) 209例患者中,治愈者67例,占32.0%,顯效者44例,占21.1%,有效者33例,占15.8%,無效者20例,占9.6%,復(fù)發(fā)者45例,占21.5%,總有效率為68.9%,復(fù)發(fā)率為21.5%。隨訪期間,發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術(shù)聯(lián)合放射治療”后,有13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應(yīng),8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應(yīng),見表3。

        2.3 復(fù)發(fā)影響因素分析

        2.3.1 單因素分析 將部分連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為分類變量,單因素分析顯示,瘢痕疙瘩單發(fā)/多發(fā)、瘢痕長徑、嚴(yán)重程度、治療方式、術(shù)后放療時(shí)間、放射劑量、瘢痕疙瘩家族史、既往治療史、傷口感染史對患者瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率可能有影響(P<0.05),見表4。

        表3 患者治療效果和不良反應(yīng)

        注:急性不良反應(yīng)和晚期不良反應(yīng)只針對采取了“手術(shù)聯(lián)合放射治療”的132例患者

        2.3.2 多因素分析 以單因素分析有意義的變量為自變量,以瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)(是/否)為因變量,進(jìn)行多元Logistic回歸分析,賦值說明見表5。采用Forward conditional法,結(jié)果顯示,瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素,見表6。

        3 討論

        研究結(jié)果顯示,209例患者中,男女性別比為1.90∶1,男性多發(fā),可能與瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展受雄性激素所影響有關(guān)[9];患者中位年齡為36歲,中青年居多,與其他研究結(jié)果一致[9,10],且部分患者既往有過治療史,非初次就診,因此就診患者年齡要大于實(shí)際發(fā)病年齡;大部分患者的瘢痕疙瘩集中在前胸部(31.58%)、后背肩部(19.62%)和腹臀部(16.75%),胸背部的瘢痕疙瘩主要由痤瘡、毛囊炎等引起,而腹部、臀部及外陰的瘢痕疙瘩主要由手術(shù)及其他有創(chuàng)操作引起;32.06%的患者瘢痕疙瘩為多發(fā),主要與遺傳因素有關(guān),多發(fā)性瘢痕疙瘩皮損數(shù)量多,應(yīng)密切注意其預(yù)后。

        本研究中,60%以上的患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年,放射線可以抑制膠原纖維細(xì)胞的生成和增殖,從而阻止膠原的沉積和合成,還可以促進(jìn)皮膚中血管的擴(kuò)張,使新生的毛細(xì)血管消失,是預(yù)防和治療瘢痕疙瘩最有效的方法[11,12]。而手術(shù)切除瘢痕組織,可改善局部供氧和供血,刺激成纖維細(xì)胞生長,提高瘢痕疙瘩對放射治療的敏感性[13]。209例患者中,治療總有效率為68.9%,復(fù)發(fā)率為21.5%。有研究表明,瘢痕疙瘩的形成可能與外傷、皮膚疾病、皮膚張力、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、免疫學(xué)改變等多種因素有關(guān)[9,10,12],其確切的病因和形成機(jī)制仍不清楚,臨床治療上顯得頗為棘手,無單一有效的治療方式,任何一種治療方式均存在一定的復(fù)發(fā)率,因此,提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復(fù)發(fā)率是皮膚科和整形美容外科近年來重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。隨訪期間,發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術(shù)聯(lián)合放射治療”后,13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應(yīng),8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應(yīng)。瘢痕疙瘩放療的不良反應(yīng)主要包括紅斑、色素沉著、皮膚水腫、傷口感染、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等[14],在皮膚瘢痕疙瘩放療的工作中,提高治療效果的同時(shí),還應(yīng)積極預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

        表4 瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)影響因素單因素分析

        注: 術(shù)后放療時(shí)間和放射劑量統(tǒng)計(jì)只針對于手術(shù)聯(lián)合放療的132例患者;瘢痕疙瘩分布部位復(fù)發(fā)率的比較采用Fisher確切概率法;*表示P<0.05

        表5 相關(guān)因素賦值說明

        表6 瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)影響因素多因素分析

        注:χ2=105.153,P<0.001,方程成立

        研究結(jié)果顯示,瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。重度瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率是輕中度的36.672倍,有傷口感染史患者瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率是無感染者的96.159倍。瘢痕疙瘩的嚴(yán)重程度是根據(jù)其增生范圍而定的,瘢痕疙瘩越嚴(yán)重,越容易復(fù)發(fā),這可能與瘢痕疙瘩的性質(zhì)、創(chuàng)傷和缺損累及的面積、手術(shù)后皮膚切口的張力、放療劑量分布不均勻等有關(guān)。對于輕度瘢痕疙瘩,可選擇硅膠片、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合凝膠或者冷凍治療方法[15],對于重度瘢痕疙瘩則須合理地選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療,如對于線性瘢痕和關(guān)節(jié)瘢痕,采用Z字成形術(shù),使其與皮膚自然紋理和皺褶平行或重疊,對于大面積瘢痕,采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移,不易收縮,對于無法手術(shù)切除的瘢痕疙瘩,則可采用刮除術(shù),以減少切口的局部張力[16],而對于反復(fù)手術(shù)治療無效的嚴(yán)重瘢痕疙瘩,可聯(lián)合采用放射治療,降低復(fù)發(fā)率。

        瘢痕疙瘩的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,最被認(rèn)可的機(jī)制是皮損處幼稚成纖維細(xì)胞在轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞的過程中,調(diào)控發(fā)生異常,導(dǎo)致瘢痕疙瘩的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),瘢痕疙瘩初期生長較為緩慢,但隨著時(shí)間的發(fā)展,其產(chǎn)生的炎性刺激加劇,加速了瘢痕疙瘩的生長。當(dāng)傷口處于炎性刺激下,如傷口感染了,極易使幼稚成纖維細(xì)胞在刺激下轉(zhuǎn)化為成熟成纖維細(xì)胞,同時(shí)大量分泌膠原蛋白而形成瘢痕疙瘩,導(dǎo)致治療部位瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)[17],因此傷口感染史是瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的影響因素之一,在患者治療后必須嚴(yán)格護(hù)理傷口,并告知其治療結(jié)束后相關(guān)注意事項(xiàng),避免感染。

        患者的瘢痕疙瘩主要集中在前胸部、后背肩部和腹臀部,大部分患者采用手術(shù)聯(lián)合放射進(jìn)行治療,有一定的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度和傷口感染史是其復(fù)發(fā)的影響因素,應(yīng)密切關(guān)注重度瘢痕疙瘩患者的預(yù)后,并嚴(yán)格護(hù)理傷口,避免感染。

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