郭權(quán)威，張建華，鐘承華,況 軍，顏 峻，莫益俊，譚劍峰

筆者2015年10月—2017年7月收治2例鋼筋胸腹穿透傷患者，傷及胸腹腔臟器，經(jīng)正確的院前處理，入院后即刻開通綠色通道，急診手術(shù)治療，術(shù)后均完全康復(fù)。

臨床資料

病例1:患者男性，46歲，入院半小時(shí)前因一根長6m、直徑1cm光圓鋼筋從10m高處墜落，患者右側(cè)頸肩部穿透至胸腹部，經(jīng)工友用切割器切斷體外鋼筋后急診入院?；颊唧w溫36.7°C，脈搏106次/min，血壓118/72mmHg，呼吸20次/min，神志清，痛苦貌，面色蒼白，皮膚濕冷，創(chuàng)傷性休克狀態(tài)?；颊咂脚P位，一根鋼筋自右側(cè)肩部進(jìn)入胸腔，末端位置不明確，鋼筋入口處有出血，呼吸時(shí)有氣泡自鋼筋入口處逸出，未見明顯活動(dòng)性出血，頸胸部有少量皮下氣腫；胸腹痛劇烈，叩診右上肺鼓音，右側(cè)胸部呼吸音弱，未聞及干濕啰音，腸鳴音正常，肛門指檢指套未染血(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.95×109/L，血紅蛋白152.0g/L；凝血功能、肝腎功能未見異常。

影像學(xué)檢查 CT檢查顯示：(1)右側(cè)頸部、胸部(右肺)及右側(cè)上腹部(肝臟)、右腎鋼筋穿通傷并鋼筋存留；右側(cè)氣胸，右肺壓縮20%～30%；右肺挫傷；右側(cè)少量胸腔積液；右側(cè)第1肋骨折;(2)腹腔少量游離氣體；肝臟損傷；右腎挫傷及腎周少量積血;(3)頸胸腹部皮下軟組織積氣，右側(cè)為主，右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫(圖1b)。

圖1a 圖1b

手術(shù)搶救及轉(zhuǎn)歸：立即開通綠色通道，行抗休克、止痛等對癥治療，請胸外科、普外科等相關(guān)科室會診，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，完善CT檢查即刻送入手術(shù)室。醫(yī)務(wù)部在手術(shù)室內(nèi)組織相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科討論后制定手術(shù)方案，首先由胸外科醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)?；颊呷∑脚P位，右側(cè)抬高30°，右胸第5肋間前外側(cè)切口+肋弓+腹直肌外側(cè)胸腹切口約35cm。術(shù)中探查：直徑1cm鋼筋從右側(cè)鎖骨中段后方刺入胸腔，沿右第一前肋間進(jìn)入胸腔，右側(cè)第一前肋骨骨折，右上、中葉被鋼筋穿透，右下葉前內(nèi)基底段裂傷，經(jīng)右側(cè)膈肌入肝右葉，經(jīng)第一肝門及第二肝門間隙穿過，經(jīng)右腎門至右腎下極穿出；右側(cè)胸腔積血約400mL，右肺中等漏氣，腹腔有少量積血，右腎脂肪囊血腫形成，無大血管及胃腸管損傷，導(dǎo)尿?yàn)檠?。手術(shù)分胸部、腹部兩組，胸部由胸外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，腹部由普外科及泌尿外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。探查鋼筋最末端，泌尿外科醫(yī)師行右腎裂傷修補(bǔ)術(shù)后放置引流管，普外科醫(yī)師控制第一、二肝門血管，胸外科醫(yī)師控制右肺門血管。將鋼筋頭端銳性邊緣磨平后小心緩慢拔除鋼筋，無大血管出血，然后分別行右上中下葉裂傷修補(bǔ)術(shù)(直線切割閉合器沿鋼筋竇道切割閉合，清除肺內(nèi)血腫后予以縫合)，肝裂傷修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)完畢后縫合膈肌及肋弓，分別留置右側(cè)胸腔閉式引流管及右側(cè)腹腔肝下引流管，溫活力碘鹽水反復(fù)沖洗胸腹腔，查無活動(dòng)性出血后依次關(guān)胸關(guān)腹。最后行鋼筋入胸處清創(chuàng)縫合術(shù)及面部清創(chuàng)美容縫合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科，術(shù)后1個(gè)月順利出院。

病例2：患者男性，56歲，入院1h前因一根長3.5m、直徑2cm螺紋鋼筋從5m高處墜落貫通胸部，經(jīng)消防人員利用液壓剪剪斷體外鋼筋后急診入院。患者體溫36.9°，脈搏116次/min，血壓108/60mmHg，呼吸21次/min，神志清，痛苦貌，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇不紺?；颊弑黄茸髠?cè)臥位，一根鋼筋穿透其右側(cè)胸腔，鋼筋出入處有出血，胸痛劇烈，右側(cè)胸部呼吸音弱，腸鳴音正常(圖2a、b)。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞9.17×109/L，血紅蛋白131.0g/L；凝血功能、肝腎功能未見異常。

圖2a 圖2b

手術(shù)搶救及轉(zhuǎn)歸：立即開通綠色通道，行補(bǔ)液抗休克、止痛等對癥治療，請胸外科會診。根據(jù)鋼筋插入位置，經(jīng)討論決定急診行胸腔鏡下開胸探查術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，取右側(cè)腋中線第7肋間1cm作腔鏡觀察孔，腋中線腋前線間第4肋間3cm作操作孔。術(shù)中探查：直徑2cm螺紋鋼筋從右側(cè)肩胛骨外側(cè)緣第6肋間刺入胸腔，穿破右肺下葉背段，貫通右肺上葉前段及后段后沿右第3前肋間穿出胸腔，肺門大血管及心臟未傷及，胸腔積血約300mL，右肺上下葉臟層胸膜破裂，肺存在出血漏氣。手術(shù)過程：探查無大血管損傷后，考慮后背部鋼筋短且直，前胸部鋼筋長且存在彎曲，擬將鋼筋從后向前拔出。將鋼筋頭端銳性邊緣磨平后，胸腔鏡直視下緩慢拔除鋼筋，無大血管出血，行胸壁穿入及穿出口止血后，直線切割閉合器楔形切除裂傷較為嚴(yán)重的右肺上葉及下葉部分肺組織，中間部分上、下葉肺組織清除血腫止血后予以修補(bǔ)，留置右側(cè)胸腔上下閉式引流管，碘鹽水反復(fù)沖洗胸腔及鋼筋出入口清創(chuàng)縫合。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科，2周后順利出院。

討 論

鋼筋胸腹部穿透傷傷情復(fù)雜、嚴(yán)重、診治困難且病死率很高，常發(fā)生急性大出血、組織低灌流、縱隔移位、肺受壓萎縮、呼吸和循環(huán)功能障礙，病情發(fā)展迅速可危及生命。建筑工地鋼筋胸腹穿透傷一般有以下特點(diǎn)：多為人體或鋼筋自高處墜落，由于動(dòng)能較大，鋼筋會在一瞬間穿透人體；鋼筋的頂端一般是鈍性的，通過瞬間強(qiáng)大的外力擠壓穿透人體，組織器官的創(chuàng)口往往不規(guī)則，創(chuàng)傷范圍大；在鋼筋穿透人體的瞬間，可以將衣服、鐵銹等其他雜物帶入傷口，造成受傷路徑的嚴(yán)重污染，術(shù)中要特別注意清除污染物及組織碎屑等。由于人體解剖結(jié)構(gòu)，左側(cè)較右側(cè)胸腹腔穿透傷的危險(xiǎn)程度及病死率高。

1院前處理院前快速、正確、有效的現(xiàn)場急救對提高其搶救成功率至關(guān)重要。切忌將鋼筋從傷者體內(nèi)拔出，這樣會加重傷情并導(dǎo)致大出血，有可能造成傷者當(dāng)場死亡，電鋸切割鋼筋產(chǎn)生的震動(dòng)也會加重傷情。迅速、安全地切割受傷工人體外的鋼筋是救治成功的關(guān)鍵，建議由專業(yè)消防人員離斷體外鋼筋后將傷者送至醫(yī)院[1]。

2院內(nèi)救治應(yīng)爭分奪秒對于鋼筋胸腹穿透傷的危重傷員應(yīng)開通急救綠色通道，迅速對危及生命的傷情作出正確判斷和緊急處理。急救時(shí)首先保證呼吸道通暢，并補(bǔ)充有效循環(huán)血量。及時(shí)行氣管插管，同時(shí)建立多條大靜脈通道，快速補(bǔ)液，有條件盡快輸血，及早糾正休克。受傷患者往往疼痛劇烈、精神高度緊張，為避免體內(nèi)鋼筋移動(dòng)導(dǎo)致二次損傷，可給予止痛治療。本組病例急診科接診后，即刻開通綠色通道，查看患者生命體征及鋼筋位置，請相關(guān)科室會診，根據(jù)病情決定是否允許完善CT+三維重建，然后送入手術(shù)室，進(jìn)入急診手術(shù)的救治模式。行氣管插管、輸液、抗休克治療，保障患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

3必須強(qiáng)調(diào)多科室協(xié)作鋼筋胸腹穿透傷通常為多臟器、多器官損傷，必須在最短時(shí)間內(nèi)迅速組織相關(guān)科室專家會診，制定出切實(shí)可行的手術(shù)方案。

4正確處理刺入人體內(nèi)的鋼筋對刺入人體內(nèi)的鋼筋原則上不要貿(mào)然拔除，盡量保證鋼筋在直視下緩慢拔除，胸腹腔鏡可為手術(shù)醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野[2]。由于不能確定具體損傷部位及損傷程度，貿(mào)然拔除可能造成二次損傷或大出血無法搶救。在手術(shù)室麻醉成功，準(zhǔn)備好自體血回輸裝置，保證血源供應(yīng)充足，打開胸腹腔，探查清楚鋼筋的走向，鋼筋末端的位置及形狀，做好相應(yīng)血管的阻斷后在直視下緩慢拔除鋼筋。

5手術(shù)方法的選擇15%～30%的胸腹穿透傷患者需要剖胸手術(shù)[3]，對于胸腹聯(lián)合傷是先剖胸還是剖腹，亦或是胸腹聯(lián)合切口，應(yīng)根據(jù)具體病情而定。CT檢查簡單易行，診斷準(zhǔn)確率高，可作為切口選擇的依據(jù)[4]。疑有氣管、大血管、心臟、創(chuàng)傷性膈疝時(shí)須緊急剖胸；張力性氣胸、連枷胸、血?dú)庑氐瓤梢饑?yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙，應(yīng)緊急處理；其他大部分胸部損傷可通過骨折固定和胸腔閉式引流治療。腹部傷多數(shù)需要及時(shí)手術(shù)處理，嚴(yán)重胸腹聯(lián)合損傷中的腹部內(nèi)臟損傷以肝、脾破裂出血為主，開腹后應(yīng)迅速查看肝、脾損傷情況，立即控制出血，然后根據(jù)實(shí)質(zhì)和空腔性臟器損傷程度妥善地逐一修補(bǔ)或切除，對膈肌腹膜間位或后位臟器應(yīng)加以注意。

總之，成功救治鋼筋貫通傷院前救治十分重要，在院前事故現(xiàn)場采用合理的策略處理鋼筋胸腹穿透傷，成功轉(zhuǎn)運(yùn)患者至醫(yī)院是搶救成功的首要條件。在院內(nèi)救治過程中應(yīng)爭分奪秒，需醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌，多學(xué)科協(xié)作，正確處理體內(nèi)鋼筋，根據(jù)具體情況選擇適宜的手術(shù)切口和手術(shù)方式，以增加搶救成功機(jī)會。