熊 李,匡核下,白建忠

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折目前多采取手術(shù)治療，一般選擇掌側(cè)入路，缺點(diǎn)是因旋前方肌肉廣泛剝離易導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥[1]。筆者醫(yī)院自2011年以來應(yīng)用Numelock Ⅱ型多軸鎖定鋼板經(jīng)旋前方肌下插入治療46 例橈骨遠(yuǎn)端C1、C2型骨折，取得一定療效。

臨床資料

1一般資料本組46例，男性12例，女性34例；年齡32～64歲，平均42.2歲。左側(cè)16例，右側(cè)30例。 按AO分類[2]：C1型36例，C2型10例。正中神經(jīng)損傷1例,合并尺骨骨折2例，多發(fā)傷2例。致傷原因：跌倒傷30例，高處摔傷13例，道路交通傷3例。閉合性骨折42例，開放性骨折4例。

2治療方法采用臂叢或全身麻醉，上氣囊止血帶。驅(qū)血后取掌側(cè)Henry 切口，沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入。將橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，橈側(cè)屈腕肌及正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，顯露深部旋前方肌，手法復(fù)位后可用細(xì)克氏針臨時(shí)固定骨折端；根據(jù)骨缺損情況植骨，用骨膜剝離器在旋前方肌下建立隧道，取合適長度的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定鋼板置于橈骨掌側(cè)，鋼板最遠(yuǎn)端位于關(guān)節(jié)面3mm，滑動(dòng)孔臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視下了解鋼板位置及復(fù)位滿意后，依次植入其他鎖釘及普通釘固定。術(shù)后疼痛緩解可開始手指及肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉，若骨折粉碎嚴(yán)重可石膏固定1個(gè)月。典型病例見圖1。

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3結(jié)果全部骨折在3個(gè)月內(nèi)愈合，均隨訪1.5年以上。按改良的Shea評(píng)定法(見表1)，根據(jù)患者主訴，腕部疼痛和手指感覺，檢測關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力評(píng)分，優(yōu)：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：<11分。本組優(yōu)34例，良6例；優(yōu)良率86.96%。

表1 改良的Shea評(píng)定法

本組6例療效不佳，其中2例因鋼板偏大、遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面太近、腕橫韌帶切開不足引起神經(jīng)癥狀，經(jīng)腕管減壓術(shù)后癥狀消失；2例C2型骨折因干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎，植骨不當(dāng)引起關(guān)節(jié)的矢狀面裂開；1例下尺橈關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重術(shù)后未能旋后位固定導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位；1例正中神經(jīng)損傷較重，未能完全恢復(fù)。

討 論

1保留旋前方肌的意義旋前方肌是位于前臂遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)的一塊四邊形肌，附著于橈骨、尺骨和前臂骨間膜，是人類特有的前臂旋前肌肉，與旋前圓肌共同完成前臂的旋前動(dòng)作。近20多年里，對(duì)復(fù)雜骨折及不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[3]，但由于術(shù)中破壞旋前方肌，對(duì)于其修補(bǔ)與否，目前仍然有爭議[2]。筆者通過對(duì)以往術(shù)后取內(nèi)固定觀察發(fā)現(xiàn)，旋前方肌縫合與否，術(shù)后肌肉均瘢痕化，明顯萎縮，并與周圍組織粘連，肌肉解剖結(jié)構(gòu)沒有恢復(fù)正常，導(dǎo)致肌肉功能基本喪失。以往修復(fù)旋前方肌因橈骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定時(shí)，切斷旋前方肌，肌肉組織較脆，縫合較困難，往往難以很好地端端縫合，斷端間隙及縫合不可靠情況較多見，縫合質(zhì)量難以保證。筆者自2011年采用保留旋前方肌，經(jīng)肌肉下插板固定，可以起到覆蓋鋼板，減少肌腱與鋼板摩擦的作用，同時(shí)還能增加前臂旋前肌力。通過按時(shí)隨訪了解到患者術(shù)后腕部旋前功能恢復(fù)良好，認(rèn)為是一種值得推薦的手術(shù)方式。

2手術(shù)要點(diǎn)雖然近期也有學(xué)者提出不切開旋前方肌，將鋼板從旋前方肌底面直接插入，認(rèn)為此技術(shù)只適用于一小部分類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，有較大局限性[4-5]。筆者通過46例患者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為只要操作得當(dāng)，可用于絕大部分C1、C2型骨折。術(shù)中注意：(1)保留旋前方肌的手術(shù)操作時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折部位復(fù)位后，用骨膜剝離器在旋前方肌下建立隧道。術(shù)中維持良好的復(fù)位，年輕患者用細(xì)克氏針臨時(shí)固定骨折端，在骨質(zhì)缺損嚴(yán)重的情況下需植骨，防止復(fù)位丟失，滿意后插入鋼板。(2)建立旋前方肌下隧道時(shí)，遠(yuǎn)端分離時(shí)選擇沿“分水嶺”切開，近端沿旋前方肌邊緣縱行切開。(3)在骨膜外旋前方肌下置入鋼板，固定鋼板時(shí)往往需要在肌肉下置入1枚螺釘。應(yīng)沿肌纖維方向鈍性顯露鋼板鎖定孔以減輕肌肉損傷。(4)放置鋼板一般不超過橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”，以減少術(shù)后腕管綜合征和屈肌腱的激惹，必要時(shí)C臂透視定位。(5)在需要顯露骨折斷端時(shí)，可以沿肌纖維方向分開旋前方肌，避免損傷營養(yǎng)旋前方肌的神經(jīng)和血管。骨折后旋前方肌因損傷導(dǎo)致水腫會(huì)比較脆弱，手術(shù)操作要輕柔，避免肌肉牽拉撕裂。(6)術(shù)后早期鍛煉，如骨折粉碎嚴(yán)重，老年患者可適當(dāng)石膏固定保護(hù)1個(gè)月。

3手術(shù)優(yōu)點(diǎn)(1)該術(shù)式是經(jīng)肌間隙下操作，能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血，符合微創(chuàng)的手術(shù)理念。(2)鋼板位于完整無損傷的肌肉下，不僅能有效地減少鋼板與屈肌腱的摩擦，減少患肢術(shù)后出血腫脹及肌腱粘連。(3)術(shù)中保護(hù)了完整的旋前方肌，術(shù)后有利于旋前功能的早期恢復(fù)。(4)術(shù)后可早期功能鍛練，獲得滿意的腕關(guān)節(jié)及手功能，使患者盡早恢復(fù)正常的生活及工作。

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