朱 斌，賀 元，李懷偉，阿 海，關(guān)炳瑜，李永娟

骨質(zhì)疏松患者其骨質(zhì)量下降、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)被破壞，表現(xiàn)為骨強(qiáng)度降低、脆性增加，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大，骨折是骨質(zhì)疏松最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。由于骨質(zhì)疏松以老年人最為常見，而骨質(zhì)疏松性骨折又以胸腰椎壓縮性骨折居多，因而老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OTCF)頗受關(guān)注。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療OTCF的兩種常用微創(chuàng)術(shù)式，其中PVP雖被證實(shí)為治療OTCF的有效方式，但治療過程中常發(fā)生骨水泥滲漏，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]，而PKP能否在取得同樣效果的前提下減少并發(fā)癥的發(fā)生率仍存在較大的爭(zhēng)議[5]。近年來雖有較多的學(xué)者致力于PVP與PKP治療OTCF的研究，但關(guān)于兩種治療方式治療OTCF的系統(tǒng)性對(duì)照研究較少。本文以老年輕中度OTCF患者為研究對(duì)象，比較PVP與PKP兩種術(shù)式的治療效果及安全性，為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2017年1月筆者醫(yī)院收治老年OTCF患者76例，根據(jù)手術(shù)方式分為PVP組(41例)和PKP組(35例)。PVP組：男性25例，女性16例；年齡60～80歲，平均67.84歲；骨折部位：T116例、T1222例、L18例、L23例、L32例；單一椎體骨折38例，L1+L2骨折3例。PVP組：男性20例，女性15例；年齡60～81歲，平均67.21歲；骨折部位：T115例、T1219例、L17例、L22例、L32例；單一椎體骨折32例，L1+L2骨折3例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔硎九浜媳狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為OTCF[6]：①有明確的外傷史；②X線、CT等影像學(xué)檢查有一定程度的壓縮，椎體后壁完整；③外觀有后突畸形，胸腰局部腫痛、壓痛及叩擊痛，腰部活動(dòng)不利；(2)經(jīng)MRI檢查為新鮮骨折(骨折時(shí)間<3周)；(3)骨折嚴(yán)重程度為中輕度(根據(jù)Genant半定量法進(jìn)行分級(jí)，骨折椎體高度減少<40%，無合并脊髓及神經(jīng)損傷)；(4)年齡>60歲；(5)身體狀況能夠耐受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及患有椎體骨髓炎；(2)因任何原因影響療效評(píng)價(jià)；(3)對(duì)所用藥品器械有過敏反應(yīng)；(4)無法糾正凝血機(jī)制障礙和出血傾向；(5)非骨質(zhì)疏松性急性創(chuàng)傷性骨折。

2 治療方法

所有患者入院后臥床休息、止痛等對(duì)癥處理，常規(guī)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，常規(guī)禁食、禁水、備皮等，專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)耐受力評(píng)估，對(duì)精神緊張的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛催眠藥物。

兩組均取仰臥位，在局部麻醉下采用單側(cè)入路術(shù)式；常規(guī)鋪巾消毒后在C型臂X線機(jī)透視下定位傷錐錐弓根皮膚為進(jìn)針點(diǎn)，沿定位點(diǎn)置入穿刺針，透視下確定穿刺針位于傷椎體椎弓根內(nèi)，在椎體前1/3處后拔出穿刺針芯后插入導(dǎo)針并退出穿刺針，然后進(jìn)一步操作。

PVP組：C型臂X線機(jī)透視確保穿刺位置良好后，于椎體前1/3處緩慢向椎體內(nèi)注入拉絲期的骨水泥(意大利Tecres S.P.A公司生產(chǎn))，待骨水泥硬化后退出工作套管。

PKP組：采用與PVP組相同的方法建立工作通道，于椎體后1/3處插入工作套管，經(jīng)工作套管置入骨鉆，透視確保骨鉆至椎體前臂2～3cm處，取出骨鉆并植入球囊，注入碘海醇造影劑，待球囊擴(kuò)張良好(壓力在20～40bar)、椎體高度復(fù)位滿意后退出球囊，透視引導(dǎo)下逐漸推入拉絲期骨水泥(意大利Tecres S.P.A公司生產(chǎn))，待骨水泥硬化后退出工作套管。抽出造影劑后擴(kuò)張壓縮的椎體，拔出球囊后注入骨水泥。

兩組患者術(shù)后采取同樣的處理方案，即術(shù)后仰臥2h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)12h，預(yù)防性使用抗生素2d，術(shù)后第2天開始常規(guī)下地活動(dòng)，嚴(yán)格預(yù)防感染、血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生；患者出院后繼續(xù)常規(guī)治療骨質(zhì)疏松。所有患者術(shù)后至少隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月患者回院復(fù)查一次，隨訪內(nèi)容包括觀察骨水泥情況、脊髓神經(jīng)損傷情況及有無感染、血腫、疼痛等一般情況，同時(shí)評(píng)估兩組的治療效果。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院時(shí)間。療效指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前、術(shù)后3d，術(shù)后3、6及12個(gè)月VAS和活動(dòng)能力，記錄兩組術(shù)前、術(shù)后3d及術(shù)后6個(gè)月的Cobb’s角[7]和椎體前緣高度[8]。VAS評(píng)分總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛?；顒?dòng)能力總分1～4分，活動(dòng)無明顯困難1分，活動(dòng)需要輔助2分，坐立不能行走3分，只能臥床4分。安全性評(píng)價(jià)：記錄兩組住院及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)情況比較

PKP組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于PVP組，骨水泥注入量多于PVP組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組傷錐椎體改善情況比較

術(shù)前Cobb’s角、椎體前緣高度PVP組與PKP組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月的Cobb’s角顯著減小(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度顯著增加，且PKP組高于PVP組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

PKP組術(shù)后3d的VAS評(píng)分高于PVP組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各觀察時(shí)間的VAS評(píng)分PKP組與PVP組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后各觀察時(shí)間的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，組內(nèi)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組手術(shù)前后活動(dòng)能力評(píng)分比較

PVP組各觀察時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)能力評(píng)分與PKP組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)能力評(píng)分均低于術(shù)前，組內(nèi)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

PKP組發(fā)生骨水泥滲漏1例，慢性疼痛3例，鄰近椎體壓縮性骨折2例，并發(fā)癥發(fā)生率17.14%(6/35)；PVP組發(fā)生骨水泥滲漏5例，神經(jīng)根疼痛1例，慢性疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.51%(8/41)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.873，P=0.462)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組Cobb’s角、椎體前緣高度改善情況比較

組內(nèi)與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

組內(nèi)與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組手術(shù)前后活動(dòng)能力評(píng)分比較分)

組內(nèi)與術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

OTCF患者主要以老年人為易發(fā)群體，目前臨床上治療OTCF的方法較多，如臥床休息、佩戴支具和藥物鎮(zhèn)痛等非手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療(釘棒內(nèi)固定)和微創(chuàng)手術(shù)治療(PVP和PKP)[9]，臨床上一般不建議采用非手術(shù)治療。釘棒內(nèi)固定是治療OTCF的傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式雖能緩解患者的疼痛，取得一定的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高，且常發(fā)生內(nèi)固定植入物松動(dòng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]，因而其并不是治療OTCF最理想的術(shù)式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎體成形術(shù)(PVP和PKP)普遍應(yīng)用于OTCF的臨床治療，與傳統(tǒng)術(shù)式比較具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前治療OTCF最有效的術(shù)式[11]。然而，隨著PVP和PKP在臨床上的廣泛應(yīng)用，關(guān)于二者孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)議也越來越大，而目前學(xué)界關(guān)于兩種術(shù)式的系統(tǒng)性對(duì)比研究較少。

本研究中，較PKP而言，PVP具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快、骨水泥用量較少等優(yōu)點(diǎn)，其原因主要是因?yàn)镻VP操作簡(jiǎn)便，體位復(fù)位后可直接進(jìn)行骨水泥高壓注射，而PKP需依賴球囊擴(kuò)張作用，這與既往研究具有一致性[12]。從椎體恢復(fù)情況方面看，兩組術(shù)前Cobb’s角、椎體前緣高度比較差異不明顯，術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月PVP組Cobb’s角與PKP組比較差異不明顯，術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，兩組Cobb’s角顯著減小，椎體前緣高度顯著增加，PKP組術(shù)后3d、術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度顯著高于PVP組。這說明對(duì)老年輕中度OTCF患者的臨床治療，PVP和PKP兩種術(shù)式治療OTCF均能獲得良好的Cobb’s角恢復(fù)效果，且二者的效果相當(dāng)，但PKP組椎體前緣高度恢復(fù)優(yōu)于PVP組。其原因可能是因?yàn)镻KP通過球囊擴(kuò)張作用，可直接機(jī)械地達(dá)到恢復(fù)椎體高度的作用，而PVP通過體位復(fù)位直接高壓注射骨水泥，骨水泥可較好地分散到骨折微小裂隙中，對(duì)Cobb’s角恢復(fù)效果理想，對(duì)椎體前緣高度恢復(fù)也有一定的作用，但椎體前緣高度恢復(fù)效果不如PKP。然而有研究表明[13]，OTCF患者的臨床治療中，椎體高度過度恢復(fù)會(huì)加大再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。從疼痛緩解效果方面看，PKP組術(shù)后3d的VAS評(píng)分高于PVP組；兩組術(shù)后各觀察時(shí)間的VAS評(píng)分與術(shù)前比較顯著降低。這說明，兩種術(shù)式均可顯著緩解OTCF患者的疼痛，其原因是OTCF患者的疼痛發(fā)于椎體的微小骨折，在椎體機(jī)械應(yīng)力或椎體內(nèi)炎癥反應(yīng)變化時(shí)疼痛程度增加，而注入骨水泥可加骨折裂痕，減少與負(fù)載相關(guān)的機(jī)械應(yīng)力，從而減輕疼痛，兩種術(shù)式均可以發(fā)揮這種效果[14]；而PKP術(shù)后3d的VAS評(píng)分高于PVP，可能是PKP操作造成。從術(shù)后椎體功能恢復(fù)方面，PVP組各觀察時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)能力評(píng)分與PKP組比較差異不明顯；兩組術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的活動(dòng)能力評(píng)分與術(shù)前比較顯著降低。表明兩種術(shù)式均可獲得良好的椎體功能恢復(fù)，其原因可能是因?yàn)閮烧呔塬@得較理想的椎體恢復(fù)，緩解疼痛，這與既往研究[15-16]基本一致。從安全性方面看，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異不明顯，表明兩種術(shù)式治療老年輕中度OTCF的安全性相當(dāng)；需要指出的是，PVP組發(fā)生骨水泥滲漏5例，而PKP組僅1例，但PKP組發(fā)生鄰近椎體壓縮性骨折2例，其原因可能是PKP椎體復(fù)位過程中勢(shì)必造成空腔，空腔周邊疏松骨質(zhì)被壓縮后有利于防止骨水泥滲漏，但亦可能引起骨小梁斷裂。

本研究從手術(shù)一般情況、椎體恢復(fù)情況、疼痛緩解情況、椎體功能恢復(fù)情況及安全性等方面比較了PVP與PKP治療老年輕中度OTCF患者的優(yōu)劣，表明兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，但研究中樣本量較小，有待大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。另外，本研究中排除了陳舊性骨折患者，對(duì)于這兩種術(shù)式治療陳舊性O(shè)TCF的效果比較尚需開展專題探討。