趙 亮，彭曉波，陳勁進(jìn)，翟建賓，范子盼，肖穎彬

功能性三尖瓣反流(FTR)日益受到臨床醫(yī)生的重視。嚴(yán)重的三尖瓣反流可引起心慌、疲乏、活動耐量降低及肝脾大、腹水、雙下肢水腫，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響合并左心瓣膜疾病患者的遠(yuǎn)期生存[1]。FTR主要由三尖瓣環(huán)擴(kuò)張所致，不伴有結(jié)構(gòu)性病理改變，常繼發(fā)于左心瓣膜疾病[2]，臨床在行左心瓣膜手術(shù)的同期進(jìn)行三尖瓣成形手術(shù)，可取得良好療效[3]。對于中度以上的FTR或輕度的FTR伴三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張的患者，目前普遍認(rèn)為采用硬質(zhì)三維成形的手術(shù)效果好于其他三尖瓣成形方式，如Kay法、De Vega法或采用三尖瓣軟環(huán)法[4]。進(jìn)口愛德華MC3硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)的臨床療效取得了滿意的近中期結(jié)果，國產(chǎn)佰仁思硬質(zhì)三尖瓣成形環(huán)也已被臨床采用，但兩種三尖瓣成形環(huán)手術(shù)療效是否存在明顯差異，目前的臨床研究報道甚少。本研究分別采用佰仁思成形環(huán)和愛德華 MC3成形環(huán)治療左心瓣膜病合并中度FTR，比較了兩種成形環(huán)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月—2016年6月就診于解放軍白求恩國際和平醫(yī)院并行左心瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)的患者42例。參照三尖瓣反流程度依據(jù)[4]：反流面積<4 cm2為輕度；反流面積 4～8 cm2為中度；反流面積>8 cm2為重度。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)本院心臟彩超檢查明確左心瓣膜病變合并中度FTR。②無手術(shù)禁忌證。③患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度和重度FTR。依據(jù)使用的三尖瓣環(huán)分為國產(chǎn)的佰仁思組和進(jìn)口的愛德華組，每組21例。佰仁思組男13例，女8例；二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全17例，二尖瓣合并主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全4例；年齡(58.16±10.56)歲。愛德華組男12例，女9例；二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全18例，二尖瓣合并主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3例；年齡(57.86±11.21)歲。2組性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2手術(shù)方法 2組均實(shí)施正中開胸，全麻后，在體外循環(huán)下完成二尖瓣或二尖瓣+主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。術(shù)中采含血冷停跳液心肌保護(hù)灌注液進(jìn)行心肌保護(hù)。先行左心瓣膜置換手術(shù)，心臟復(fù)跳前分別采用伯仁思或愛德華MC3三尖瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣成形環(huán)型號選擇方法：測量三尖瓣前葉大小，選擇小一個型號的三尖瓣成形環(huán)。褥式間斷縫合7～9針，成形環(huán)于三尖瓣環(huán)處實(shí)施固定。術(shù)畢右心室注水試驗(yàn)，觀察有無反流。術(shù)中注意縫針的深度，避免損傷房室結(jié)和冠狀動脈。

1.3觀察指標(biāo)和方法 2組術(shù)前及出院前復(fù)查心臟彩超，取心尖四腔心切面，測量、記錄收縮期三尖瓣反流束收縮期最大反流面積及速度(直接測量得到)，并通過三尖瓣反流壓差法或肺動脈前向血流法估測肺動脈收縮壓；左室長軸切面測量右心室舒張末前后徑。比較2組術(shù)前、術(shù)后三尖瓣反流面積，右心室大小和肺動脈壓力變化，評估三尖瓣成形效果，并觀察是否存在房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)類型比較 2組手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組均無圍術(shù)期死亡且均痊愈出院。

表1 2組三尖瓣成形術(shù)左心手術(shù)類型比較[例(%)]

注：佰仁思組采用佰仁思硬質(zhì)三尖瓣環(huán)，愛德華組采用愛德華MC3硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)

2.2三尖瓣反流程度比較 佰仁思組合愛德華組術(shù)前三尖瓣反流面積的平均值分別為(6.09±0.95)cm2和(5.96±1.04)cm2，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.396，P>0.05)。2組術(shù)后三尖瓣反流程度較術(shù)前比較明顯下降，均無中重度三尖瓣反流(P<0.05)。2組術(shù)后三尖瓣反流率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組三尖瓣成形術(shù)手術(shù)前后三尖瓣反流面積、程度比較[例(%)]

注：佰仁思組采用佰仁思硬質(zhì)三尖瓣環(huán)，愛德華組采用愛德華MC3硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)

2.3右心室大小比較 2組術(shù)前右心室前后徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組右心室前后徑與術(shù)前比較明顯縮小(P<0.001)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組三尖瓣成形術(shù)手術(shù)前后右心室前后徑比較

注：佰仁思組采用佰仁思硬質(zhì)三尖瓣環(huán)，愛德華組采用愛德華MC3硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)

2.4肺動脈壓力比較 2組術(shù)前肺動脈壓力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組肺動脈壓力較術(shù)前比較明顯降低(P<0.001)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組三尖瓣成形術(shù)手術(shù)前后肺動脈壓力比較

注：佰仁思組采用佰仁思硬質(zhì)三尖瓣環(huán)，愛德華組采用愛德華MC3硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)

2.5并發(fā)癥比較 采用質(zhì)硬三維成形環(huán)進(jìn)行功能性三尖瓣反流的主要并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯，2組術(shù)后心電圖檢查均無房室傳導(dǎo)阻滯。

3 討論

2017版歐洲心臟瓣膜指南將三尖瓣反流的各種情況作了推薦治療方案：對于中、重度FTR，輕度FTR并三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(瓣環(huán)直徑>40 mm或瓣口面積>21 mm/m2)或右心衰竭，在行左心瓣膜手術(shù)的同期，應(yīng)行FTR成形手術(shù)[5]。文獻(xiàn)報道，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大患者接受二尖瓣手術(shù)時預(yù)防性行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，對減緩FTR的進(jìn)展速度，逆轉(zhuǎn)右心室重塑和改善右室功能有良好作用[6-7]。本研究中所有病例均為中度FTR，均在行左心瓣膜置換時進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)，以達(dá)到減輕術(shù)后三尖瓣反流、有效降低右心室容量負(fù)荷和肺動脈壓力、改善右心功能不全的目的。符合目前對FTR的治療原則和認(rèn)識。

功能完整的三尖瓣由3個瓣葉(隔瓣、前瓣和后瓣)、2個乳頭肌、腱索、右心房室肌和瓣環(huán)構(gòu)成。三尖瓣環(huán)是一個復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，其面積在右心室收縮時較舒張時約減少30%[8]。中度以上的FTR常伴瓣環(huán)擴(kuò)大，三維立體結(jié)構(gòu)消失而成為平面、近圓形。三尖瓣成形手術(shù)主要包括Kay成形術(shù)、De Vgae成形術(shù)及采用軟環(huán)、半硬環(huán)、硬質(zhì)三維立體環(huán)成形術(shù)[9-11]。硬質(zhì)三維成形環(huán)可有效降低縫線切割組織的風(fēng)險，縮小三尖瓣瓣環(huán)面積，設(shè)計(jì)更符合三尖瓣的三維解剖結(jié)構(gòu)，療效優(yōu)于其他術(shù)式[12-13]。

2004年臨床開始將愛德華MC3環(huán)用于三尖瓣成形手術(shù)，近年來，國產(chǎn)佰仁思三尖瓣成形環(huán)已成功應(yīng)用于臨床[14]，且具有價格優(yōu)勢。佰仁思成形環(huán)和愛德華MC3環(huán)均有三尖瓣解剖形態(tài)的馬鞍形特點(diǎn)，利于恢復(fù)三尖瓣解剖形態(tài)；同時避免了術(shù)后三尖瓣擴(kuò)張、縫線撕裂組織的風(fēng)險[15-17]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后三尖瓣反流程度較術(shù)前明顯減輕，近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后三尖瓣反流的危險因素包括成形的手術(shù)方法、肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張及功能降低等[18]。個體化的三尖瓣成形手術(shù)仍是目前三尖瓣成形手術(shù)的焦點(diǎn)問題之一[19]，主要集中在怎樣確定合適的三尖瓣環(huán)型號。有研究認(rèn)為小號的三尖瓣成形環(huán)術(shù)后療效較滿意[15]。

超聲心動圖對三尖瓣反流手術(shù)前后的評估發(fā)揮著重要作用[20]。反映左心功能超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)主要是射血分?jǐn)?shù)、左心室大??；反映右心功能的監(jiān)測指標(biāo)包括右心室、右心房的大小，肺動脈壓力，三尖瓣反流面積和E峰速度，三尖瓣環(huán)的大小，右心室容量和射血分?jǐn)?shù)等[21-24]。三尖瓣成形術(shù)前右心容量負(fù)荷大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，右心系統(tǒng)增大，行三尖瓣成形術(shù)后容量負(fù)荷減少，右心房、室縮小，三尖瓣瓣環(huán)徑縮小，可間接反映三尖瓣成形術(shù)的療效；也可通過M型超聲測量右心室游離壁三尖瓣環(huán)在心室舒、縮末期的位移變化，或瓣環(huán)組織的位移變化直接評估右心功能，但受到術(shù)后三尖瓣瓣環(huán)相對固定、圖像清晰程度影響，直接測量右心功能的方法受到了限制[25]。目前，更最準(zhǔn)確的監(jiān)測方法是經(jīng)食道超聲三維重建根據(jù)心室的實(shí)際幾何形狀計(jì)算、測得右心室容量及右心室射血分?jǐn)?shù)，直接準(zhǔn)確評估右心室容量及功能。但所需設(shè)備、技術(shù)要求高且費(fèi)用高[26]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后右心室容量負(fù)荷較術(shù)前減輕，右心室舒張末期前后徑較術(shù)前縮小,但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明2種術(shù)式均可達(dá)到滿意療效。

左心瓣膜病變引起的肺動脈高壓歷經(jīng)3個階段：初期肺瘀血的被動性增高，中期肺小動脈痙攣，晚期發(fā)展為器質(zhì)性肺小血管狹窄和硬化[27]。隨著左心瓣膜術(shù)后肺瘀血改善，肺動脈壓力會部分降低。本研究結(jié)果顯示，2組肺動脈壓力較術(shù)前明顯降低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為除了上述原因?qū)е路蝿用}壓力在術(shù)后降低外，良好的三尖瓣成形手術(shù)，降低了右心容量負(fù)荷也發(fā)揮了一定作用。本研究對采用佰仁思三維成形環(huán)和愛德華MC3硬質(zhì)三維成形治療輕度FTR伴瓣環(huán)擴(kuò)大或重度FTR的中、遠(yuǎn)期療效是否存在差異，尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，國產(chǎn)的佰仁思三維成形環(huán)和進(jìn)口的愛德華MC3硬質(zhì)三維成形環(huán)治療FTR，手術(shù)效果滿意且相當(dāng)，值得臨床推廣。