蔚文祥,孔延亮

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的變化，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升[1]，并具有年輕化傾向。相關(guān)治療指南[2]指出，除TNM分期為T1-2N0M0或有放化療禁忌證的結(jié)腸癌可直接行外科手術(shù)治療外，T3、N+期可切除結(jié)腸癌患者多推薦行輔助放化療，對于T4或局部晚期不可切除的結(jié)腸癌，指南規(guī)定必須行新輔助放化療以降低T分期，治療后再次評估手術(shù)切除的可行性并對符合手術(shù)切除條件的T1N0MO期結(jié)腸癌進行局部切除，顯著改善了治療獲益[3-5]。本研究回顧性分析了我院收治的結(jié)腸癌患者影像學(xué)資料，旨在探討磁共振成像(MRI)聯(lián)合多層螺旋CT(MSCT)對術(shù)前結(jié)腸癌T分期及術(shù)后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)診斷的價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月—2015年12月銅川市人民醫(yī)院經(jīng)病理活檢確診的結(jié)腸癌[2]124例。納入標準：有完整MSCT、MRI影像資料并簽署研究知情同意書。排除標準：合并其他腫瘤或痔瘡、慢性內(nèi)科疾病。本組男69例，女55例；年齡34～72(54.27±9.12)歲；病程12～74(41.27±8.45)個月；病理類型：乙狀結(jié)腸癌31例、降結(jié)腸癌40例、升結(jié)腸癌33例，橫結(jié)腸癌20例。截止2018年1月，經(jīng)病理學(xué)明確復(fù)發(fā)45例，復(fù)發(fā)率36.29%。平均隨訪時間為(3.12±0.85)年；復(fù)發(fā)時TNM分期：T1期8(17.78%)例、T2期13(28.89%)例、T3期13(28.89%)例、T4期11(24.44%)例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2檢查方法

1.2.1MSCT檢查：設(shè)備為西門子6排CT，飛利蒲1.5 TMR，患者均于檢查當(dāng)日禁食、水，先行2次清洗灌腸，再用2.0%～3.0%的泛影葡胺90 ml保留灌腸?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)腹部平掃(范圍為盆底肛門至肝臟頂部)，掃描時長4～8 s，層厚0.5 mm；再經(jīng)肘靜脈注入0.9%氯化鈉注射液20 ml混合的碘海醇(加拿大Liebel-Flarsheim Canada Inc，批號：H20150566)75 ml，注射速率3.5～4.0 ml/s，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kv，管電流250 mAs，掃描層厚0.5 mm，螺距1～1.5，范圍200～400 mm；行動脈期(25～30 s)，靜脈期(65～70 s) ，延遲期掃描(90～100 s)，將掃描所得影像資料上傳至后配套后處理工作中進行容積重建、多平面重建、最大密度投影等后處理。

1.2.2MRI檢查：設(shè)備為GE 1.5T MRI，采用包裹線圈，層厚為10 mm、層間距為10 mm、矩陣256×256，激勵次數(shù)為2～6次，F(xiàn)OV 400×400 mm，常規(guī)SE T1WI：TR 550 ms、TE15 ms，TSE T2WI：TR 3000 ms、TE 100 ms、回波鏈長度為24，F(xiàn)EE：TR 15 ms、TE 6.9 ms、相應(yīng)編碼方向80°，結(jié)腸NRCP：TR 1800 ms、TE350 ms。掃描范圍為膈肌下緣至恥骨下緣，先行常規(guī)平掃，獲取橫軸面、冠狀面影響，再經(jīng)肘靜脈注扎噴嚏酸葡甲胺0.1～0.2 mmol/kg。

1.3閱片及分期方法 影像資料均由2位高年資主治醫(yī)師共同閱片，分別依據(jù)MSCT、MRI、MSCT+MRI影像資料，參照NCCN結(jié)腸癌指南[2]進行術(shù)前T分期。復(fù)發(fā)患者則參照AJCC/UICC TNM分期[6]進行術(shù)后復(fù)發(fā)診斷分期。取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果，若有意見不一，則協(xié)商后統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1MSCT T分期與病理結(jié)果比較 經(jīng)MSCT掃查，T1-2期主要表現(xiàn)為病變腸管壁局限性增厚，而周圍腸壁正常，T3、T4期則表現(xiàn)為病變腸壁僵硬，并呈環(huán)形或半環(huán)形增厚，腸腔可見不規(guī)則狹窄，腸腔內(nèi)可見偏心性分葉狀腫塊，腫瘤透壁達漿膜層，也有部分可向外擴張，此時MSCTCT所見腸壁模糊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為孤立淋巴結(jié)大或呈簇樣分布的淋巴結(jié)組織。MSCT術(shù)前診斷結(jié)腸癌的靈敏度分別：T1-2期為40.00%、T3期為92.50%、T4期為100.00%。平均值為77.50%。見表1。

表1 結(jié)腸癌多層螺旋CT T分期與病理分期比較[例(%)]

2.2MRI T分期與病理結(jié)果比較 經(jīng)MRI掃查， T1WI上結(jié)腸癌腫瘤信號明顯低于正常腸壁組織，T2WI高信號，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為DWI高信號結(jié)節(jié)影。 MRI用于診斷術(shù)前結(jié)腸癌T1-2期的靈敏度為60.00%、T3期的靈敏度為95.00%、T4期的靈敏度為50.00%，平均值為68.33%。見表2。

表2 結(jié)腸癌磁共振成像 T分期與病理結(jié)果比較[例(%)]

2.3聯(lián)合檢測T分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 MRI聯(lián)合MSCT 用于診斷術(shù)前結(jié)腸癌T1～2期的靈敏度為80.00%、T3期的靈敏度為100.00%、T4期的靈敏度為100.00%，平均值為93.33%。見表3。

表3 結(jié)腸癌磁共振成像聯(lián)合多層螺旋CTT分期結(jié)果與病理結(jié)果對照[例(%)]

注：MRI為磁共振成像，MSCT為多層螺旋CT

2.4不同診斷方式用于術(shù)后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的診斷價值 MSCT檢出率80%，診斷TNM各分期的符合率依次為50.00%、61.51%、100.00%、100.00%； MRI檢出率84.44%，診斷TNM各分期的符合率依次為80.00%、69.23%、100.00%、100.00%；MSCT+MRI檢出率97.78%，診斷TNM各分期的符合率依次為100.00%、92.31%、100.00%、100.00%。見表4。

表4 不同診斷方式用于術(shù)后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的診斷價值[例(%)]

注：MRI為磁共振成像，MSCT為多層螺旋CT

2.5典型病例 男，41歲。經(jīng)術(shù)后病理學(xué)明確為結(jié)腸癌T2期，腫瘤呈侵襲性生長，侵襲前沿有大小不一的芽孢。見圖1。術(shù)前MRI檢測，T2WI可見管壁周圍有迂曲索條影，肌層低信號，邊緣欠清。見圖2A。CT增強掃描時動脈期可見索條影明顯強化且腸壁外緣光整。見圖2B、2C。MRI掃描所見的索條影于MSCT動脈期明顯強化且外緣光整。 MSCT+MRI聯(lián)合診斷為T2期。

圖1結(jié)腸癌患者病理圖(SP×200)

圖2結(jié)腸癌患者術(shù)前磁共振成像、多層螺旋CT影像圖A.磁共振成像；B、C.多層螺旋CT影像

3 討論

MSCT掃描迅速、后處理技術(shù)強大，明顯減少了因呼吸、腸蠕動所造成的偽影，為臨床判定結(jié)腸癌形態(tài)、大小、部位、受浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否有遠處轉(zhuǎn)移等提供高價值影像學(xué)證據(jù)，是結(jié)腸癌診療指南推薦的術(shù)前常規(guī)評估影像手段。MSCT對腸壁分層的顯像不盡人意：難以區(qū)分是癌組織浸潤及炎癥反應(yīng)所致的改變；對侵及范圍亦難以進行準確定性，無法區(qū)分腫瘤是侵及黏膜下層還是肌層組織；在結(jié)腸癌T1-2分期上存在局限性，而T3、T4分期腫瘤組織分辨率相對較高[7]。故MSCT用于進展期結(jié)腸癌診斷分期獲益更高[8]。本研究結(jié)果顯示，MSCT診斷結(jié)腸癌T3、T4期的靈敏度顯著高于T1-2期。

MRI軟組織分辨率極高、尤其對空腔臟器敏感，檢查范圍相對廣泛，且偽影少，通過多體位圖像采集，可清晰顯示結(jié)腸各層結(jié)構(gòu)及其解剖細節(jié)，其中T2WI可提供準確的腸壁各層解剖構(gòu)造及瘤體浸潤深度，T1WI則可強化腫瘤癥狀與毗鄰脂肪結(jié)果的對比度，為臨床判定瘤體是否有向外侵犯提供高價值影像資料[9]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷靈敏度在T1-2分期優(yōu)于MSCT，但在T4分期其診斷靈敏度僅為50.00%，與既往報道略有差異[10-11]，可能與本研究T4分期病例數(shù)較少有關(guān)。MRI檢查對術(shù)前腸道準備要求極為嚴格，掃查時間也相對更長，呼吸、腸道蠕動等均能導(dǎo)致生理性偽影，且若患者不耐受，所得影像質(zhì)量亦會不佳。既往研究指出[12]，MRI鑒根據(jù)結(jié)腸癌否累及腸周脂肪，固有肌層與漿膜層間的界限是否消失來判定T2、T3分期。部分病例因病灶周圍有針刺狀或棘凸?fàn)畹犬惓Ｍ蛊鸬男盘栍埃又┰钸吔缗c固有肌層海間分解模糊，故極易為診斷為瘤體突破漿膜層并侵及腸周脂肪組織，且腸管局部、周圍炎癥所致炎性反應(yīng)、表態(tài)反應(yīng)性、腫瘤初期所致的局部纖維化、小血管病變等均可有此類影像學(xué)癥狀，導(dǎo)致MRI難以區(qū)分結(jié)腸周圍脂肪內(nèi)纖維化性質(zhì)，造成T2、T3分期效能不佳[13]。本研究結(jié)果顯示,MSCT聯(lián)合MRI診斷結(jié)腸癌分期時，T1-2期靈敏度為80%，T3、T4期的靈敏度均達100%，這與既往報道相符[14]。提示MRI與MSCT聯(lián)合用于結(jié)腸癌術(shù)前分期或能取得更佳獲益。

本研究結(jié)果顯示，MSCT、MRI在診斷結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)時，于TNM3期、TNM4期均可獲得滿意診斷獲益，但MSCT診斷TNM1期的檢出率僅為50%，TNM2期僅為61.51%；MRI檢出略有提升，診斷TNM1期的檢出率分別為80.00%、69.23%。究其原因，MSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標準是依據(jù)淋巴結(jié)大小，對診斷直徑不足5 mm的淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、腸壁浸潤深度等具一定局限性，易出現(xiàn)誤漏診。MRI則可通過多個序列掃描顯示病變信號特征，于結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷有重要價值，但有研究指出，經(jīng)外科手術(shù)切除后，若未滿1年，肉芽組織的增生、炎癥反應(yīng)及瘢痕性改變均可出現(xiàn)復(fù)發(fā)的征像，從而出現(xiàn)誤漏診[15-16]。MRI聯(lián)合MSCT聯(lián)合用于復(fù)發(fā)診斷時，各分期符合率依次為100.00%、92.31%、100.00%、100.00%。這與既往報道相符[17-19]。

綜上所述，MSCT、MRI聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)前結(jié)腸癌T分期或術(shù)后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)診斷均有較高靈敏度，不僅可為結(jié)腸癌T分期提供高價值診斷依據(jù)，也可降低術(shù)后復(fù)發(fā)漏診現(xiàn)象。