鄒顯倫， 海玉成， 沈亞琪， 胡道予

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，在腫瘤性致死原因中排列世界第二[1]。為規(guī)范肝臟影像術(shù)語(yǔ)、圖像采集、征象解釋、報(bào)告及數(shù)據(jù)收集，便于影像醫(yī)師之間、影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間以及不同醫(yī)療中心之間溝通，美國(guó)放射學(xué)院(ACR)于2011年首次發(fā)布肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)。根據(jù)新證據(jù)的出現(xiàn)及實(shí)踐反饋，ACR于2013年、2014年及2017年對(duì)LI-RADS進(jìn)行了更新。2018年，美國(guó)肝病研究組織(AASLD)將LI-RADS集成到其2018版HCC臨床實(shí)踐指南中，這體現(xiàn)了LI-RADS及放射醫(yī)師在HCC診斷中的重要作用[2]。HCC的診斷可在不活檢的情況下，通過(guò)影像方法建立診斷思路，進(jìn)而指導(dǎo)治療。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI檢查是AASLD推薦無(wú)創(chuàng)診斷HCC的方法[2]。為進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)，與AASLD相一致，ACR對(duì)2017版CT/MRI LI-RADS(LI-RADS v2017)進(jìn)行了部分修改及更新，發(fā)布了2018版CT/MRI LI-RADS(LI-RADS v2018)[3]。

LI-RADS v2018概述

LI-RADS v2018距前一版本(LI-RADS v2017)時(shí)間間隔短，在內(nèi)容上未做很大修改及更新(圖1)。LI-RADS v2018在LI-RADS適用人群、LI-RADS分類(lèi)、診斷流程、掃描技術(shù)要求等方面與LI-RADS v2017一致，而主要對(duì)閾值增長(zhǎng)的定義以及LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改及更新[3-4]。LI-RADS的適用人群為HCC高危人群，包括肝硬化患者、慢性乙型病毒性肝炎患者和目前或曾診斷為HCC的患者。在LI-RADS v2018中，未經(jīng)治療且未經(jīng)病理證實(shí)的異常發(fā)現(xiàn)分為以下幾類(lèi)：LR-NC(因圖像質(zhì)量不佳或不完整而不能分類(lèi))、LR-1(肯定為良性)、LR-2(可能為良性)、LR-3(中度可能為惡性)、LR-4(可能為HCC)、LR-5(肯定為HCC)、LR-M(可能或肯定為惡性，但HCC影像特征不典型)及LR-TIV(肯定為靜脈內(nèi)腫瘤)。一項(xiàng)Meta分析顯示，LR-1為HCC的可能性為0%，LR-2為13%，LR-3為38%，LR-4為74%，LR-5為94%。93%的LR-M為惡性，其中為HCC的可能性為36%[5]。

LI-RADS v2018修改及更新部分

1.修改并簡(jiǎn)化閾值增長(zhǎng)的定義

LI-RADS v2018關(guān)于閾值增長(zhǎng)的定義為：6個(gè)月內(nèi)病灶大小增長(zhǎng)≥50%，這定義與AASLD及器官獲取與移植網(wǎng)絡(luò)(OPTN)關(guān)于閾值增長(zhǎng)的定義相一致[1]。在LI-RADS v2017中，下列兩種情況符合閾值增長(zhǎng)：①兩年內(nèi)新發(fā)的≥10 mm的異常發(fā)現(xiàn)；②6個(gè)月以上異常發(fā)現(xiàn)的大小增長(zhǎng)≥100%。而在LI-RADS v2018中，以上兩種情況都不再滿(mǎn)足閾值增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，而歸為亞閾值增長(zhǎng)，亞閾值增長(zhǎng)是支持惡性的次要征象。閾值增長(zhǎng)定義的修改，使一些肝臟異常發(fā)現(xiàn)的LI-RADS分類(lèi)發(fā)生變化(圖2)。

2.修改并簡(jiǎn)化LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACR修改了LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以與AASLD相一致(圖1)。在LI-RADS v2017中，直徑為10～19 mm，具有非環(huán)形強(qiáng)化的異常發(fā)現(xiàn)：①若具有非周邊廓清征象，且前次超聲篩查中可見(jiàn)，則可歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5us；②若6個(gè)月內(nèi)病灶大小增長(zhǎng)≥50%，則歸為L(zhǎng)R-5g；③若只具備強(qiáng)化包膜征象，則歸類(lèi)為L(zhǎng)R-4。LI-RADS v2018刪除了LR-5us及LR-5g類(lèi)別，修改并簡(jiǎn)化LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)。直徑為10～19 mm，具有非環(huán)形強(qiáng)化的異常發(fā)現(xiàn)：①若只具備強(qiáng)化包膜征象，則歸類(lèi)為L(zhǎng)R-4；②若至少具有非周邊廓清或閾值增長(zhǎng)中的一個(gè)征象，則歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5(圖1、2)。

圖1 2018版CT/MRI LI-RADS診斷思路圖。

圖2 2018版CT/MRI LI-RADS主要修改更新部分。

LI-RADS 是根據(jù)主要征象出現(xiàn)的個(gè)數(shù)進(jìn)行LI-RADS分類(lèi)的?！皬?qiáng)化包膜”、“非周邊廓清”以及“閾值增長(zhǎng)”均為判斷HCC的主要征象，但對(duì)于直徑為10～19 mm，具有非環(huán)形強(qiáng)化的異常發(fā)現(xiàn)，三種主要征象的作用不同：出現(xiàn)強(qiáng)化包膜一種主要征象時(shí)，不能歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5，應(yīng)歸類(lèi)為L(zhǎng)R-4；而出現(xiàn)“非周邊廓清”或“閾值增長(zhǎng)”中的一種主要征象時(shí)，應(yīng)歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5。這種差異的出現(xiàn)可能與主要征象的識(shí)別率有關(guān)。研究表明，不同觀察者對(duì)動(dòng)脈期非環(huán)狀高強(qiáng)化和非周邊廓清的診斷一致性為中等至良好，而對(duì)包膜的診斷一致性一般至中等[6-7]。進(jìn)一步明確包膜在HCC診斷中的作用，以及提高包膜的診斷一致性，是未來(lái)LI-RADS版本需要解決的問(wèn)題。

圖3 a) 未經(jīng)治療異常發(fā)現(xiàn)的處理； b) 治療后異常發(fā)現(xiàn)的處理。

3.其他修改更新

除以上兩點(diǎn)主要的修改更新內(nèi)容外，LI-RADS v2018在肝臟異常發(fā)現(xiàn)的處理以及LR-M的報(bào)告要求等方面進(jìn)行了修改更新。

肝臟異常發(fā)現(xiàn)的處理與其LI-RADS分類(lèi)密切相關(guān)。基于異常發(fā)現(xiàn)的分類(lèi)，LI-RADS給出了推薦的影像檢查和間隔時(shí)間。不同LI-RADS分類(lèi)的處理方法在LI-RADS v2017中是以表格形式列出的，LI-RADS v2018將表格形式改為縱向流程圖形式(圖3)，結(jié)構(gòu)清晰，思路明確，方便診斷醫(yī)生使用，這種流程圖形式的處理方法與AASLD 2018版HCC臨床實(shí)踐指南是一致的[2]。

LR-M是指可能或肯定為惡性，但HCC影像特征不典型的肝臟異常發(fā)現(xiàn)。LI-RADS v2018在LR-M的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面與LI-RADS v2017一致，而在LR-M的報(bào)告要求上進(jìn)行了更新。在LR-M中，最常見(jiàn)的是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(iCCA)。在治療方案及預(yù)后上卻截然不同。肝移植是HCC的一種有效治療方式，而對(duì)于iCCA患者，肝移植的效果存在爭(zhēng)議。因此，準(zhǔn)確區(qū)分iCCA與HCC對(duì)治療決策的選擇及患者預(yù)后非常重要。在LI-RADS v2018中，若異常發(fā)現(xiàn)的分類(lèi)為L(zhǎng)R-M，影像醫(yī)師應(yīng)盡可能報(bào)告LR-M的可能病理：iCCA、混合性肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌(cHCC-CCA)、HCC、不確定等。此外，LI-RADS v2018也提及了腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)與糖鏈抗原19-9(CA19-9)在鑒別iCCA與HCC中的價(jià)值。AFP明顯升高(≥200 ng/mL)，則HCC的可能性很大；AFP中度升高(≥100 ng/mL)，則中度至高度可能為HCC。CA19-9明顯升高(≥200 U/mL)，則iCCA的可能性很大；CA19-9中度升高(≥100 U/mL)，則中度至高度可能為iCCA。不同研究者對(duì)LR-M進(jìn)行了研究，研究結(jié)果不盡相同[8-11]。一項(xiàng)Meta分析顯示，36%的LR-M為HCC[5]。LI-RADS需要不斷更新完善，以準(zhǔn)確區(qū)分HCC與HCC以外的肝臟惡性腫瘤(如iCCA、cHCC-CCA)。

總結(jié)及展望

ACR通過(guò)修改及更新LI-RADS v2017，使LI-RADS v2018與AASLD 2018版HCC臨床實(shí)踐指南相一致。雖然新版LI-RADS修改及更新的部分不多，但對(duì)于某些異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LI-RADS v2017與LI-RADS v2018進(jìn)行分類(lèi)時(shí)，其結(jié)果將不同[12]。因此，影像醫(yī)師必須充分了解LI-RADS v2018修改及更新內(nèi)容，應(yīng)用最新版LI-RADS對(duì)肝臟異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，規(guī)范影像報(bào)告，以便于影像醫(yī)師之間、影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間，以及不同醫(yī)療中心之間溝通。LI-RADS v2018也存在一些不足，如對(duì)治療后肝臟病灶的評(píng)估以及LR-M的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有細(xì)化完善，次要征象的作用需要進(jìn)一步探討，“包膜”征象的觀察一致性及其在HCC診斷中的作用有待進(jìn)一步研究[13-14]。LI-RADS是一個(gè)隨著知識(shí)積累以及實(shí)踐反饋而不斷擴(kuò)充和完善的動(dòng)態(tài)文件，因此，需要對(duì)HCC的影像診斷進(jìn)行不斷研究探索，對(duì)2018版CT/MRI LI-RADS進(jìn)行不斷臨床實(shí)踐，以不斷完善LI-RADS，更好地滿(mǎn)足臨床、教育和研究需求。