吳秀清

（云南省紅河州個舊市紅河州第三人民醫(yī)院 云南 個舊 661000）

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2017年7月在我院骨科進行膝關節(jié)置換手術的78例病人共80膝，病種包括骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、翻修、惡性腫瘤等。年齡17.5～85.1歲，平均年齡78.4歲。女性48例，男性30例。

1.2 方法

術前向患者及家屬介紹患者的病情。術后著重指導和幫助患者進行下肢康復訓練及功能鍛煉。

1.3 結果

78例患者術后隨訪半年到2年，1例術后3個月出現真菌感染并竇道形成，其余全部治愈，膝關節(jié)功能恢復滿意，能完全滿足日常生活的需要。

2.康復護理

2.1 手術當天

（1）手術當天回到病房后需將患肢置于薄枕上，枕頭應墊于小腿及足跟部，讓腘窩處懸空，這樣能讓膝關節(jié)處于伸直位，同時避免腘窩受壓而利于靜脈回流。進行此項護理時需明確術前膝關節(jié)屈曲畸形的程度（是否大于20°），最好能和手術醫(yī)生溝通交流，如果術前膝關節(jié)屈曲畸形較重，則畸形矯正可能導致腓總神經損傷，而事后將踝關節(jié)置于完全伸直位會加重神經損傷。因此，對該類型病人應定時檢查踝關節(jié)和足趾的主動背伸活動，檢查足背皮膚感覺，預防腓總神經繼發(fā)性損傷。

（2）被動活動踝關節(jié)及足趾活動同樣利于靜脈回流，預防靜脈血栓事件?？蓪⒎椒ń虝覍賮韰f(xié)助完成。

2.2 術后第1、2天。

（1）從這一天開始進行足趾及踝關節(jié)主動活動訓練，方法：用力、緩慢背屈踝關節(jié)達最大限度、堅持5～10秒，然后再用力、緩慢跖屈踝關節(jié)達最大限度、堅持5～10秒，如此往復。這一練習通過小腿肌肉主動收縮及舒張的擠壓作用促進血液及淋巴液的回流，對于消除腫脹、預防深靜脈血栓及改善患肢血液循環(huán)具有重要意義。

（2）股四頭肌等長收縮練習，即大腿肌肉繃緊及放松。方法：膝后方墊薄枕并稍下壓，然后使小腿產生向上的抬離床面的趨勢，但不要離開床面，同時患者可用手置于大腿上體會到肌肉緊張，堅持10秒，休息10秒，如此每小時往復約30次即可。該練習能改善伸膝裝置的力量及減少組織疤痕粘連，為后續(xù)功能恢復創(chuàng)造良好條件。

（3）腘繩肌等長收縮練習。將小腿及足踝部，體會到大腿后方肌肉緊張即可，堅持10秒，休息10秒，如此每小時往復約30次即可。

（4）伸展練習。將足踝部墊高，趾尖朝天，于膝前方施加輕度壓力使膝關節(jié)完全伸直，持續(xù)5～10秒。可將方法教會家屬來協(xié)助完成，每日數次。本練習的目的在于預防膝關節(jié)出現屈曲畸形。同樣，有腓總神經損傷潛在風險的病人應循序漸進。

（5）膝關節(jié)被動屈伸練習。進行此項練習時可由護理人員手法操作完成，亦可用CPM器械完成。

2.3 術后第3、4天。繼續(xù)加強之前練習，同時進行新的康復訓練內容。

（1）髕骨松動術。用手推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢而用力地推動髕骨至極限位置，目的是改善髕骨的活動度，如果髕骨的活動度已經很好就不用做了。

（2）膝關節(jié)主動屈伸練習（床上滑板練習）。臥位時，足不離開床面，緩慢而用力地拖動足踝部在床面移動，最大限度屈膝，然后再逐漸伸直，如此往復。坐位時，人坐在床上，將雙側小腿放于床面下讓其依靠重力下垂，再用力屈曲膝關節(jié)，也可用健側足部緩慢而用力地按壓患側足部，最大限度屈膝，然后再逐漸伸直，如此往復。

（3）直腿抬高練習。平臥位，伸膝后直腿抬高至足跟離開床面約15cm，堅持至力竭，如此反復數次。

（4）負重及平衡練習。先在護理人員的協(xié)助下，雙足分開站立，左右交替移動重心，允許在輕微疼痛下進行，每日數次。緊接著開始行走訓練，應從扶助行器開始。

2.4 術后第5、6天

步行練習的距離逐漸延長，膝關節(jié)主動屈曲的角度至少達到90°，患肢肌力及穩(wěn)定性進一步增強。因此，需繼續(xù)進行之前練習，可開始嘗試簡單的體位轉換練習，如上床下床，椅子上的起坐等。

2.5 手術1周后

開始行上下樓梯練習。上臺階時腱肢先上，患肢后上，拐杖隨患肢后上或同上，下臺階時則相反。完成動作時，注意讓患肢支撐體重，緩慢用力，體會肌肉的力量及緊張度，體會膝關節(jié)的穩(wěn)定性。此期病人將準備出院，囑患者繼續(xù)之前的練習，進一步增強肌力，增加關節(jié)活動度，循序漸進，逐漸加量，告知患者樹立長期功能鍛煉的思想。

3.討論

3.1 膝關節(jié)置換術是解決晚期膝關節(jié)疾病最有效的方法，但術后并發(fā)癥的問題依然是治療中的一個難點和重點。手術只完成了整個治療的一半，避免并發(fā)癥，在預期時間內獲得良好的功能才是完整的治療程序。這必然對護理工作提出了相應的要求。實踐也證明，加強護理工作對預防部分術后并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。文中所強調的護理內容只針對兩項并發(fā)癥的預防，深靜脈血栓和膝關節(jié)功能不足。

3.2 關于康復訓練這一項內容，嚴格來講應該屬于康復醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范疇。因此，像我院這樣沒有專職的康復醫(yī)師的醫(yī)院，在骨科病房中增加和制定康復護理內容就具有很現實的意義，甚至需要挑選具有?？谱o理能力的護士，對其進行培訓才能勝任。