湯偉偉，朱 利，黃美華，劉凱麗，萬貴平*

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）相關性不孕患者行體外受精－胚胎移植（IVF-ET）時，60%～70%的妊娠失敗歸因于子宮內膜容受性的降低，可見子宮內膜容受性下降是導致EMT相關性不孕的重要原因[1-2]。補腎活血湯是楊桂云教授所擬的經驗方，可以有效提高子宮內膜容受性[3]，但具體作用機制有待進一步探究。本研究通過觀察子宮內膜容受性重要標志物IL-6和LIF在宮腔沖洗液中水平變化，探討補腎活血湯在改善子宮內膜容受性方面的調節(jié)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月－2017年2月在我院婦科就診經宮腹腔鏡聯(lián)合檢查確診為內膜結構無異常改變的腎虛血瘀型EMT相關性不孕患者50例病例作為研究對象，平均年齡（29.70±4.86）歲。

1.2 治療方法 給藥方法：術后非月經期予以補腎活血湯口服治療。方藥組成：菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，當歸10 g，川芎6 g，山藥15 g，柴胡6 g，白芍15 g，生地黃10 g。水煎湯劑，1劑/d，早晚分服，連續(xù)服用3個月經周期。

1.3 觀察指標及方法 采用高分辨率經陰道超聲經子宮矢狀切面測定著床口期（月經周期第20～24天或排卵后第6～8天）雙層子宮內膜厚度；超聲下子宮內膜形態(tài)分型包括A型、B型、C型；應用彩色多普勒測定子宮動脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）[4]。宮腔沖洗液的收集于補腎活血湯治療前和治療后3個月著床口期進行。常規(guī)消毒外陰后，用生理鹽水沖洗陰道，紗布吸凈陰道內的液體，將三腔管輕輕插入宮腔內，緩慢注入生理鹽水3 mL，30 s后收集宮腔沖洗液，共3次。標本3 500 r 離心15 min，取上清- 20 ℃冰箱保存待測[5]。采用ELISA雙抗體夾心法測定宮腔沖洗液中IL-6與LIF的水平，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后子宮內膜厚度、形態(tài)分型及子宮動脈血流參數(shù)比較 見表1。

表 1 治療前后子宮內膜厚度、形態(tài)分型及子宮動脈血流參數(shù)的比較（±s，n = 50）

表 1 治療前后子宮內膜厚度、形態(tài)分型及子宮動脈血流參數(shù)的比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05

組 別 子宮內膜厚度/mm 內膜類型/% 血流參數(shù)A型 B型 C型 RI PI治療前 7.47±1.23 10 22 68 0.84±0.04 2.48±0.44治療后 10.76±1.24# 46# 32# 22# 0.56±0.14# 1.15±0.42#

2.2 治療前后宮腔沖洗液中LIF表達情況 補腎活血湯治療后宮腔沖洗液中LIF為（41.32±9.46）pg/mL，高于治療前的（22.13±6.45）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 治療前后宮腔沖洗液中IL-6表達情況 補腎活血湯治療后宮腔沖洗液中IL-6為（110.51±98.35）pg/mL，高于治療前的（7.58±4.78）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮內膜異位癥（EMT）不同程度改變了患者子宮內膜正?；蛘{控、甾體類激素水平、子宮內膜容受性的生物標志物水平、免疫功能以及子宮內膜微血管密度，導致EMT患者子宮內膜容受性下降，這可能是EMT相關性不孕的主要病因[6-8]。

補腎活血湯是治療EMT相關性不孕的經驗方，可以有效改善EMT相關性不孕患者腹腔微環(huán)境，達到促進受孕的作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯可以適當增加子宮內膜厚度，提高A型內膜的比例，降低子宮動脈RI、PI值，改善EMT相關性不孕患者子宮內膜容受性。進一步研究[3]發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯通過增加子宮內膜中VEGF的表達，有效促進血管新生，改善子宮內膜容受性。中醫(yī)藥并非像西藥一樣靶向治療，中醫(yī)治療注重整體觀念，補腎中藥對女性生殖軸有多水平、多靶器官的調節(jié)作用，可從整體上調控機體的內分泌環(huán)境，改善內膜血流狀況及局部微環(huán)境。補腎活血湯的調控也不單單是一個基因的調控，而應是一個網(wǎng)絡[10-12]，為此我們對補腎活血湯改善EMT相關性不孕患者子宮內膜容受性的機制進行了深入研究。

IL-6具有廣泛的免疫調節(jié)功能，促進細胞增殖、黏附、調節(jié)細胞因子合成，同時也是炎癥反應的敏感標記物，刺激炎癥細胞浸潤，參與體內的炎癥反應和免疫調節(jié)[13]。研究[14]證實，不明原因不孕女性的子宮內膜IL-6水平降低。張煒等[15]研究發(fā)現(xiàn)給孕早期小鼠腹腔注射不同劑量的IL-6對小鼠子宮內膜中LIF mRNA及蛋白水平均有顯著上調作用，該作用呈劑量依賴性，鑒于IL-6的生物學特性及其在胚泡著床過程中的特異表達，它可能通過旁（自）分泌作用調節(jié)LIF表達。

LIF是影響子宮內膜容受性的最為關鍵的細胞因子之一，它是IL-6家族的一個多效性細胞因子，與IL-6擁有共同的受體亞基gp130，LIF和IL-6有許多相同的生物學功能[16]。著床口期及孕早期子宮內膜LIF的表達顯著增加。LIF基因敲除雌鼠能夠排卵，受精，受精卵能夠正常分裂發(fā)育，但在著床口期子宮內膜無蛻膜反應且受精卵游離于子宮腔內不能著床，而將該受精卵移植到有LIF基因表達的雌鼠子宮內，則受精卵著床并能發(fā)育至足月，可見LIF對胚胎著床是必需的[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，內膜中形成的胞突分泌含有LIF的小泡到宮腔，同時胚胎分泌LIF的配體（LIFR），LIF與LIFR相結合促進胚胎著床。

目前臨床缺乏有效的評價子宮內膜容受性的方法。超聲評價指標存在陽性預測率低的缺陷[4]。子宮內膜活檢雖然預測陽性率高，但屬創(chuàng)傷性操作，臨床開展受限[19]。對宮腔沖洗液中子宮內膜容受性標志性細胞因子的檢測有效解決了該問題，既與子宮內膜活檢一樣反映了宮腔微環(huán)境的狀態(tài)，又屬微創(chuàng)操作。

本研究通過經陰道彩色多普勒超聲及ELISA測定治療前后著床口期子宮內膜厚度、類型、子宮動脈血流參數(shù)及宮腔沖洗液中IL-6與LIF的水平，進一步評價補腎活血湯改善EMT相關性不孕患者子宮內膜容受性的機制。本研究顯示，補腎活血湯可以增加子宮內膜厚度、提高A型子宮內膜的比率、降低子宮動脈血流參數(shù)RI值和PI值、增強宮腔沖洗液中IL-6與LIF表達水平，進一步證實了補腎活血湯對提高子宮內膜容受性的臨床應用價值。