鄭社教

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)有限公司長(zhǎng)慶油田分公司培訓(xùn)中心，陜西 西安 710021)

1 海因里希事故金字塔模型及其意義

1941年，美國(guó)的安全工程師海因里希統(tǒng)計(jì)了55萬件機(jī)械事故，其中死亡、重傷事故1 666件，輕傷48 334件，其余則為無傷害事故。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后，得出一個(gè)重要結(jié)論：即在機(jī)械事故中，死亡、重傷與輕傷和無傷害事故的比例為1∶29∶300，國(guó)際上把這一法則叫事故法則。這個(gè)法則說明，在生產(chǎn)過程中，每發(fā)生330起機(jī)械事故，就有300起未產(chǎn)生人員傷害、29起造成人員輕傷和1起導(dǎo)致重傷、死亡。海因里希事故金字塔模型如圖1所示。

圖1 海因里希事故金字塔模型

后來，人們結(jié)合海因里希的事故因果連鎖理論，即事故發(fā)生的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，并將二者合并為不安全因素(也可以稱為危害因素)，將海因里希事故金字塔模型發(fā)展成圖2所示的金字塔模型。

根據(jù)海因里希事故金字塔模型可知幾點(diǎn)結(jié)論。

(1) 在當(dāng)時(shí)條件下，某行(企)業(yè)如發(fā)生330起機(jī)械事故，其死亡或重傷、輕傷、未遂事件的比例為1∶29∶300。但該數(shù)值不適應(yīng)于其他行業(yè)或其他事故。

圖2 海因里希事故金字塔模型的發(fā)展

(2) 雖然一次不安全因素的后果是偶然的，可能是未遂事件、輕傷或重傷，無法判定，但大量的不安全因素導(dǎo)致的后果是必然的。即大量的不安全因素，必然引起一定次數(shù)的未遂事件，較少次數(shù)的輕傷和不可接受的傷害(重傷或死亡)。在一定的安全管理與技術(shù)條件下，對(duì)不同行業(yè)、不同企業(yè)、不同事故各有一定的比例。

(3) 安全管理的實(shí)質(zhì)就是要預(yù)防不安全因素；只有消除了不安全因素，才能預(yù)防事故。

海因里希事故金字塔模型出現(xiàn)后，在安全管理領(lǐng)域得到了普遍應(yīng)用，人們?cè)噲D用該金字塔模型指導(dǎo)安全管理；也使人們的安全觀念發(fā)生了質(zhì)的變化。但人們對(duì)該金字塔模型的認(rèn)識(shí)也存在一些誤區(qū)。

2 海因里希事故金字塔模型的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

經(jīng)過考察有關(guān)企業(yè)安全管理狀況，結(jié)合有關(guān)安全管理人員在工作中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)人們對(duì)海因里希事故金字塔模型的認(rèn)識(shí)有如下誤區(qū)。

(1) 忽視了海因里希事故金字塔模型的產(chǎn)生背景，將金字塔模型的1∶29∶300的數(shù)值推廣到所有行(企)業(yè)的所有事故類型。具體表現(xiàn)在，一些管理人員錯(cuò)誤的認(rèn)為1∶29∶300是通用的，試圖利用該數(shù)據(jù)來解釋本單位的安全問題，甚至試圖將本企業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)回歸到1∶29∶300上。但海因里希事故金字塔模型是在當(dāng)時(shí)條件下統(tǒng)計(jì)某行(企)業(yè)機(jī)械事故時(shí)得出的，1∶29∶300的數(shù)值僅僅適應(yīng)于當(dāng)時(shí)情況。

(2) 忽視了海因里希事故金字塔模型是動(dòng)態(tài)變化的。海因里希事故金字塔模型是在一定的管理和技術(shù)條件下得出的，當(dāng)企業(yè)管理和技術(shù)條件變化時(shí)，統(tǒng)計(jì)數(shù)值將會(huì)發(fā)生變化，因此模型是動(dòng)態(tài)變化的。管理人員不能不顧管理與技術(shù)條件的變化，而墨守1∶29∶300 的數(shù)值。

(3) 對(duì)海因里希事故金字塔模型形狀的變化含義缺乏認(rèn)識(shí)，影響了該模型在安全管理中指導(dǎo)作用的發(fā)揮。應(yīng)當(dāng)說金字塔模型的形狀是變化的，不同形狀反映了各個(gè)行(企)業(yè)在不同條件下的危險(xiǎn)性以及安全管理狀況。

(4) 對(duì)事故金字塔的繪制方法尚無統(tǒng)一規(guī)定，影響了該模型的規(guī)范使用。

3 海因里希事故金字塔模型的繪制

要深入應(yīng)用海因里希事故金字塔模型，首先必須規(guī)范繪制方法。關(guān)于該事故金字塔模型的繪制方法，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 海因里希事故金字塔模型的假定

海因里希事故金字塔模型的形狀，與不可接受的傷害事件起數(shù)、輕傷事件起數(shù)、未遂事件起數(shù)與不安全因素個(gè)數(shù)之間的關(guān)系有關(guān)。這個(gè)關(guān)系可分為2種，即線性關(guān)系和非線性關(guān)系。對(duì)于簡(jiǎn)單事故，假定不可接受的傷害事件起數(shù)、輕傷事件起數(shù)、未遂事件起數(shù)與不安全因素?cái)?shù)量之間呈線性關(guān)系，那么金字塔模型應(yīng)該是等腰三角形；對(duì)于復(fù)雜事故，影響因素和控制規(guī)律比較復(fù)雜，不可接受的傷害事件起數(shù)、輕傷事件起數(shù)、未遂事件起數(shù)與不安全因素?cái)?shù)量不成線性關(guān)系，那么金字塔模型就不是等腰三角形，而應(yīng)該是等腰曲邊三角形或等高階梯矩形，如圖3、圖4 所示。

圖3 事故金字塔理想模型(線性關(guān)系)

圖4 事故金字塔模型(非線性關(guān)系)

3.2 海因里希事故金字塔模型的繪制方法

要正確繪制海因里希事故金字塔模型，應(yīng)該采取如下步驟。

(1) 客觀統(tǒng)計(jì)企業(yè)在一定時(shí)間段的安全事故。最好按照不同事故類別來統(tǒng)計(jì)，當(dāng)然也可以按照總事故數(shù)來統(tǒng)計(jì)。應(yīng)統(tǒng)計(jì)重傷或死亡起數(shù)、輕傷起數(shù)、未遂事件起數(shù)和不安全因素(不安全行為、不安全狀態(tài))個(gè)數(shù)。如果按照不同事故類別(如高處墜落、機(jī)械傷害、物體打擊等等)來統(tǒng)計(jì)，那么重傷或死亡起數(shù)、輕傷起數(shù)、未遂事件起數(shù)和不安全因素(不安全行為、不安全狀態(tài))個(gè)數(shù)都應(yīng)當(dāng)是某類事故的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以來自事故、事件臺(tái)賬，行為安全觀察的結(jié)果或其他統(tǒng)計(jì)方法。

(2) 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。應(yīng)剔除不可靠的數(shù)據(jù)和無效數(shù)據(jù)，然后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行約分處理，使重傷、死亡起數(shù)為1，從而得出相應(yīng)的輕傷起數(shù)、未遂事件起數(shù)和不安全因素個(gè)數(shù)。

(3) 繪制海因里希事故金字塔。

① 繪制時(shí)最好在標(biāo)準(zhǔn)的坐標(biāo)紙上繪制，首先應(yīng)規(guī)定各個(gè)“梯級(jí)”(即橫線之間的間距)的高度，并保證高度相等，以方便進(jìn)行比較。

② 建立坐標(biāo)系。以不安全因素個(gè)數(shù)線段所在直線為橫軸，以不安全因素線段左端點(diǎn)(也可以是中點(diǎn))為原點(diǎn)，建立坐標(biāo)系。然后用線段或矩形的長(zhǎng)度表示相應(yīng)起數(shù)，計(jì)算相應(yīng)的坐標(biāo)值，得出相應(yīng)起數(shù)的坐標(biāo)點(diǎn)。

③ 盡量用直線連接各個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)，如果不能則用平滑的曲線連接各個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)，形成海因里希事故金字塔，如圖5所示。

繪制時(shí)應(yīng)注意其對(duì)稱性。為了方便處理，也可采用等高階梯矩形的形式來繪制。

圖5 金字塔模型的繪制

3.3 海因里希事故金字塔模型的其他繪制方法

海因里希事故金字塔都是以不安全因素個(gè)數(shù)為基本變量繪制的。在實(shí)際應(yīng)用中，由于不安全因素?cái)?shù)量難以準(zhǔn)確獲得，可以采取其他基本變量。常以項(xiàng)目建設(shè)投資、企業(yè)產(chǎn)值、運(yùn)行工時(shí)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)等，如圖6—8所示。

4 金字塔模型的安全指導(dǎo)意義

有了標(biāo)準(zhǔn)的海因里希事故金字塔模型，就可以對(duì)其進(jìn)行比較。比較時(shí)應(yīng)采用同類模型(同事故類別、同種金字塔)。

4.1 安全管理的重點(diǎn)

海因里希事故金字塔模型的一個(gè)重要結(jié)論就是安全管理的重點(diǎn)要由傳統(tǒng)的對(duì)事故的管理轉(zhuǎn)向?qū)Σ话踩蛩?危害因素)的管理，從治標(biāo)轉(zhuǎn)向治本，要盡量減少或消除不安全因素，以預(yù)防事故。

4.2 不同類型事故的比例關(guān)系

不同行業(yè)，甚至同行業(yè)不同企業(yè)的不同類型事故，該比例是不同的，不一定是1∶29∶300，也一定不是 1∶100∶1 000∶10 000∶100 000。具體比例數(shù)值與企業(yè)的固有危險(xiǎn)性、安全管理狀況、技術(shù)條件和事故機(jī)理等因素有關(guān)。各企業(yè)應(yīng)統(tǒng)計(jì)各自的事故數(shù)據(jù)，尋找各自的比例關(guān)系。該比例關(guān)系反映了企業(yè)當(dāng)時(shí)安全管理和技術(shù)條件下的關(guān)系，能夠代表企業(yè)某類事故的發(fā)生規(guī)律，具有一定的指導(dǎo)意義。

4.3 海因里希事故金字塔的變化

按照以上畫法畫出的海因里希事故金字塔，其形狀反映了該企業(yè)某種事故的危險(xiǎn)性。金字塔底邊越寬（越扁平），反映了危害因素引發(fā)事故難度越大，亦即較多的不安全因素才會(huì)引發(fā)一起不可接受的傷害事件；反之金字塔越尖銳，說明較少的不安全因素就會(huì)引發(fā)一起不可接受的傷害事件。因此，安全管理的目的是盡量減少不安全因素，避免不可接受的傷害事件發(fā)生，使統(tǒng)計(jì)出的海因里希事故金字塔模型越來越扁平。

4.4 海因里希事故金字塔模型的極端圖形

作為上一條的補(bǔ)充，海因里希事故金字塔模型有2個(gè)極端圖形，即極端危險(xiǎn)環(huán)境的金字塔和絕對(duì)安全環(huán)境的金字塔。前者情況是，只要出現(xiàn)一個(gè)不安全因素，就會(huì)導(dǎo)致1起死亡或重傷。這種情況下，事故金字塔變成了一條豎直線段，如圖9(a)所示。與之相反的絕對(duì)安全環(huán)境(理論上不存在)，就是引發(fā)一起不可接受的傷害事件，需要無限個(gè)不安全因素。這時(shí)事故金字塔底邊變得無限長(zhǎng)，等腰三角形頂點(diǎn)無限接近底邊，事故金字塔變成了一條無限長(zhǎng)的橫直線，如圖9(b)所示。

圖6 以工程投資表示的金字塔模型

圖7 以企業(yè)產(chǎn)值表示的金字塔模型

圖8 以運(yùn)行工時(shí)表示的金字塔模型

5 結(jié)束語(yǔ)

海因里希事故金字塔模型自提出以來，在安全管理中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)意義，應(yīng)從以下幾個(gè)方面來理解。

(1) 海因里希事故金字塔模型是通過對(duì)大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)得出的。各個(gè)企業(yè)各自統(tǒng)計(jì)得出的事故金字塔可以作為安全管理和安全系統(tǒng)預(yù)測(cè)的依據(jù)。

(2) 事故金字塔模型是建立在科學(xué)管理的基礎(chǔ)之上的。一個(gè)行業(yè)、企業(yè)或單位，應(yīng)自覺采用科學(xué)的管理方法，持續(xù)對(duì)有關(guān)安全數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并考察事故金字塔形狀的變化，這是提高安全管理水平的有效手段。對(duì)安全數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)統(tǒng)計(jì)分析使其成為安全決策的依據(jù)。

圖9 極端環(huán)境的海因里希事故金字塔模型

（3） 針對(duì)目前普遍采用的行為安全觀察與溝通這一安全管理方法，應(yīng)建立一套科學(xué)的觀察數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)和分析方法，把安全觀察數(shù)據(jù)與事故金字塔模型結(jié)合起來，充分發(fā)揮這一方法的作用。

(4) 不安全因素統(tǒng)計(jì)難度很大，也需要一定的方法與技術(shù)，但未遂事件、輕傷、重傷和死亡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)則比較容易。因此，建議企業(yè)采取適合各自情況的海因里希事故金字塔模型，如以企業(yè)產(chǎn)值、運(yùn)行工時(shí)為基本變量的金字塔模型，以期達(dá)到事半功倍的效果。