李增烈

提到肝臟，就不能不提門靜脈！

您想過(guò)沒(méi)有？我們每天吃進(jìn)身體的各種食物，包括米面、油脂、蔬菜、水果、肉、禽、蛋、奶、無(wú)機(jī)鹽乃至維生素等，在胃腸消化成可吸收的營(yíng)養(yǎng)素后去哪兒了？

都被吸收到血液里去了！

肝臟的門靜脈與身體內(nèi)任何血管一樣，有起點(diǎn)與終點(diǎn)。分布在小腸的許多細(xì)小靜脈先匯合成腸系膜上靜脈，接納脾靜脈后成為門靜脈，門靜脈進(jìn)入肝臟后反復(fù)分支，最后將血液注入肝細(xì)胞之間“微型血池”（血竇），等待肝細(xì)胞對(duì)門靜脈運(yùn)輸?shù)母鞣N營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步加工或收存。它像一株果樹(shù)，無(wú)數(shù)的樹(shù)根從肥沃的泥土里吸取營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)或粗或細(xì)的樹(shù)枝，把甜美果實(shí)結(jié)在樹(shù)梢，等待人們或飛鳥(niǎo)來(lái)擷??！

如果把肝臟比成一座精雕細(xì)琢的建筑物，這條特殊的靜脈就好像高大壯觀的大門，又因其中血液流動(dòng)是“向心臟”方向的，因而獲得了門靜脈的美稱！

肝硬化都會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓

一條有進(jìn)水與出水的橡皮管，任何部位受到外壓，或管腔內(nèi)發(fā)生堵塞，堵塞部位后方管內(nèi)水壓都會(huì)增高，如果出口發(fā)生堵塞，整個(gè)皮管內(nèi)水壓都會(huì)增高。

門靜脈就好像皮管，它的出口在肝臟內(nèi)。肝臟病變后，門靜脈的許多“小出口”被堵塞，整個(gè)門靜脈的壓力自然就會(huì)升高，堵塞越重，壓力就升得越高。肝纖維化、肝癌，尤其是各種肝硬化，是產(chǎn)生門靜脈高壓最常見(jiàn)的原因，幾乎沒(méi)有肝硬化不產(chǎn)生門靜脈高壓的，只是程度不同而已。

因此門靜脈高壓的表現(xiàn)就是肝硬化的癥狀與體征，如虛弱無(wú)力、食欲減退、貧血、腹脹、腹水、脾大、黃疸、牙齦皮膚出血及白細(xì)胞、血小板降低等，而嘔血、黑便是更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

門靜脈高壓性胃黏膜病變“真面目”

門靜脈壓力升高很容易“傳遞”到胃血管，由于胃血管壓力升高，黏膜不可避免會(huì)出現(xiàn)病變。所謂“城門失火，殃及池魚”就是這個(gè)道理。這就涉及到了門靜脈高壓性胃黏膜病變。

然而，對(duì)門靜脈高壓性胃黏膜病變，過(guò)去我們一直對(duì)此知之不多。且不說(shuō)筆者還是醫(yī)學(xué)生的50多年前，翻翻10多年前出版的肝病經(jīng)典，也查不到門靜脈高壓性胃黏膜病變是怎么回事。仔細(xì)追究肝硬化上消化道出血的原因才揭開(kāi)其面紗。

傳統(tǒng)上一直認(rèn)為門靜脈高壓（肝硬化）大出血是食管、胃底靜脈曲張破裂的結(jié)果，由于條件限制，沒(méi)有安全、可靠的設(shè)備能“實(shí)時(shí)”觀察出血現(xiàn)場(chǎng)，而病理解剖見(jiàn)到的只有明顯的曲張靜脈。上世紀(jì)60年代初纖維胃鏡的應(yīng)用，使得“實(shí)時(shí)”觀察出血現(xiàn)場(chǎng)輕而易舉，加上電鏡的幫助，對(duì)黏膜病觀察更加細(xì)致，研究發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓時(shí)的胃黏膜病不同于一般慢性胃炎，有其獨(dú)特之處，才結(jié)束“應(yīng)激性胃炎”“出血糜爛性胃炎”“門靜脈高壓性胃炎”等名稱，統(tǒng)一命名為：門靜脈高壓性胃黏膜病變（GMPH）。

GMPH是一副什么樣的面孔呢？

*出血

GMPH所致上消化道出血占肝硬化出血的21%～59%，遠(yuǎn)高于一般慢性胃炎，出血可以是致命性大出血，也可以是慢性隱性出血；這種出血的危險(xiǎn)性嚴(yán)重性并不亞于靜脈曲張破裂出血。肝功能不全嚴(yán)重者，這種出血發(fā)生率高。

*糜爛

肉眼觀察糜爛最為顯著，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性小潰瘍及彌漫性小出血點(diǎn)，發(fā)生率高達(dá)30%～50%。

*特征性紅斑

胃鏡見(jiàn)到在彌漫充血水腫背景上，出現(xiàn)散在紅斑，其中央發(fā)紅明顯，周圍顏色漸淡，直至淡黃或灰白，紅白區(qū)對(duì)比明顯。紅斑圓或橢圓形，直徑2～5毫米，少則1～2個(gè)，多則10余枚，可分布于胃的任何部位。

*血管擴(kuò)張

光鏡與電鏡觀察到黏膜下各種血管普遍擴(kuò)張，擴(kuò)張的內(nèi)徑可達(dá)正常的數(shù)倍至十余倍。高壓之下，必有擴(kuò)張，不難理解。血管變化與紅斑、糜爛和潰瘍所在部位是吻合的。血管內(nèi)物質(zhì)（蛋白質(zhì)）外滲明顯。

GMPH的“始作俑者”主要還是高壓。高壓不但使血管擴(kuò)張，還使血管通透性增加，血漿外滲造成水腫，高壓能使動(dòng)靜脈直接接通（短路），造成黏膜缺氧而繼發(fā)損傷。

全身治療，前提是降低門靜脈壓力

GMPH不但是門靜脈高壓癥引起的，也是其臨床表現(xiàn)的一部分，所以治療GMPH的前提與關(guān)鍵乃是降低門靜脈的壓力。

門靜脈高壓癥的治療，近年來(lái)有長(zhǎng)足進(jìn)步，包括3個(gè)方面的治療：

（1）手術(shù)治療；

（2）內(nèi)鏡治療（硬化栓塞/結(jié)扎）；

（3）藥物治療。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明：降低門靜脈壓力，采用聯(lián)合用藥十分重要，既可提高療效，又能減少不良反應(yīng)。

要想取得較好療效，應(yīng)掌握好以上三方面各自的適應(yīng)癥，把握好各自治療時(shí)機(jī)與連接，三者密切配合，組成聯(lián)合程序治療整體，其中學(xué)問(wèn)大矣！

局部治療：修復(fù)與保護(hù)黏膜

治療GMPH既要注意全身問(wèn)題——減壓，同時(shí)不可忽略局部損害的修復(fù)，針對(duì)性措施就是使用黏膜保護(hù)劑。

常用的黏膜保護(hù)劑有硫糖鋁、鎂鋁加、氫氧化鋁凝膠、多種膠體鉍、麥芝林（蒙脫石散）、谷氨酰胺顆粒、依安鋅等。

使用黏膜保護(hù)劑注意事項(xiàng)：不必重疊使用；某些活動(dòng)性大出血時(shí)慎用鎂鋁制劑，免得造成腸梗阻；要注意配伍禁忌，如鉍劑不宜與抗酸劑、牛奶、含酒精飲料同服，硫糖鋁不與多酶片同服等；注意用藥先后次序，以免降低藥效。

近來(lái)采用較新黏膜保護(hù)劑有：

*生物制劑——康復(fù)新液口服，方便，安全；

*靜脈點(diǎn)滴質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）；

*瑞巴派特劑量：100毫克，口服，3次/日，療程4周。

臨床傳統(tǒng)使用的冰鹽水洗胃、去甲腎上腺素冰水液、云南白藥或三七白芨阿膠制劑（之一）口服，對(duì)治療靜脈曲張破裂與MGPH出血，仍不失為輔助治療手段。

（附記：武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)已故黃自平、梁擴(kuò)寰兩教授對(duì)GMPH的系統(tǒng)研究，曾獲國(guó)內(nèi)外同行高度評(píng)價(jià)，對(duì)筆者多有教益，謹(jǐn)以小文表示懷念。）

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獨(dú)特的門靜脈

身體里的靜脈不少，門靜脈是其中較為特殊的一條。

血流量豐富

門靜脈血占肝總血量的75%，是肝臟的主要供血血管。

最富營(yíng)養(yǎng)成分

因?yàn)樗占瘉?lái)自小腸的血液，所以含有已消化完全的食物精華，如葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等。不但是供給肝臟“加工原料”身體營(yíng)養(yǎng)素的“主流”，也是肝臟本身所不可或缺的，所以門靜脈又名“肝功能血管”。

與周邊器官血管聯(lián)系密切

脾臟自不待說(shuō)，其他還包括胃、食管等。這些血管聯(lián)系，有的平時(shí)就開(kāi)通，有的并不開(kāi)通，只在門靜脈壓力升高時(shí)，這些血管才貫通，以分擔(dān)部分高壓。這種關(guān)系正是門靜脈高壓某些癥狀，如食管、胃底靜脈曲張以及GMPH發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。