宋桃桃，解麗梅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

子癇前期(preeclampsia， PE)是一種妊娠特發(fā)性疾病，主要表現(xiàn)為妊娠20周后孕婦出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫、圍生期死亡等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。PE嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因。胎盤功能失調(diào)和胎盤灌注不足在子癇前期的病理生理中具有重要意義。目前臨床常用的超聲多普勒監(jiān)測(cè)部位為臍動(dòng)脈(umbilical artery, UA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)和靜脈導(dǎo)管(ductus venosus, DV)[1-3]，在胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化較晚期可出現(xiàn)異常。主動(dòng)脈峽部(aortic isthmus， AOI)是位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部與動(dòng)脈導(dǎo)管之間的主動(dòng)脈節(jié)段，位于胎兒血液循環(huán)中央，在膈上與膈下血液灌注平衡中起“調(diào)節(jié)器”的作用[4]。本研究通過測(cè)量胎兒AOI的峽部血流指數(shù)(isthmus flow index， IFI)，定量分析PE患者胎兒血流變化特點(diǎn)與規(guī)律，為產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧提供線索和證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—12月于我院接受產(chǎn)前超聲檢查的38例PE患者(PE組)，年齡22～45歲，平均(32.3±5.6)歲，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)準(zhǔn)確，早期核對(duì)月經(jīng)齡與停經(jīng)周數(shù)相符；③產(chǎn)前超聲篩查胎兒無結(jié)構(gòu)畸形，產(chǎn)后經(jīng)臨床證實(shí)無染色體異常；④符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中關(guān)于PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患妊娠期糖尿病、心血管疾病、哮喘、重度貧血、腎病等；②因各種原因?qū)е碌牟荒懿杉綐?biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定的多普勒頻譜；③存在膜狀胎盤、胎盤內(nèi)巨大血管瘤、單臍動(dòng)脈、臍帶螺旋異常、動(dòng)靜脈瘺等可能導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常的因素。收集同期接受產(chǎn)前超聲篩查、與PE組孕周相匹配的38名正常單胎妊娠孕婦為對(duì)照組，年齡19～38歲，平均(28.7±5.0)歲，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周；均無妊娠期合并癥，且胎兒生物學(xué)測(cè)量指標(biāo)與孕周相符。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和E10超聲診斷儀，二維探頭，頻率1～5 MHz，選用產(chǎn)科超聲程序。囑孕婦仰臥，經(jīng)腹超聲掃查，在無胎動(dòng)、無呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑孕婦屏氣，采集連續(xù)5個(gè)以上穩(wěn)定多普勒頻譜。多普勒頻譜采集方法：①AOI，于胎兒主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面(longitudinal aortic arch view， LAA)顯示左鎖骨下動(dòng)脈，取樣窗定位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部稍遠(yuǎn)處(圖1)，依據(jù)孕周大小調(diào)節(jié)脈沖多普勒取樣容積，但均<2 mm，超聲聲束與血流之間夾角<30°；②UA，在臍帶游離段取樣，取樣容積<2 mm，超聲聲束盡可能平行于血流，控制夾角<30°；③DV，于胎兒腹部近正中矢狀切面，在臍靜脈與下腔靜脈之間尋找黃色混雜血流，即DV，于DV入口處取樣，取樣容積1 mm，超聲聲束盡可能平行于血流，校正角度<60°。將所有采集圖像存儲(chǔ)于機(jī)器內(nèi)置硬盤，以備脫機(jī)分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理 于存儲(chǔ)圖像中選取連續(xù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)多普勒頻譜。由同1名觀察者測(cè)量2組胎兒收縮期速度時(shí)間積分(systolic flow velocity time integrals， S)和舒張期速度時(shí)間積分(diastolic flow velocity time integrals， D)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值；計(jì)算IFI： IFI=(S+D)/S。記錄PE組胎兒AOI和UA舒張期血流消失或反向例數(shù)、心房收縮波(ductus venosus atrial contraction wave, DV-a)消失或反向例數(shù)，并計(jì)算百分率。依據(jù)Ruskamp等[6]對(duì)IFI的分型方法，將IFI分為Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1；Ⅱ型，0≤IFI<1；Ⅲ型，IFI<0。

隨機(jī)抽取30名對(duì)照組的正常妊娠圖像，由2名觀察者分別以盲法獨(dú)立測(cè)量并計(jì)算IFI，其中1名觀察者間隔24 h后再次測(cè)量并計(jì)算IFI，檢驗(yàn)觀察者間和觀察者內(nèi)測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients， ICC)評(píng)價(jià)觀察者間和觀察者內(nèi)的可重復(fù)性。PE組與對(duì)照組胎兒間IFI的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)PE組胎兒AOI舒張期血流、UA舒張期血流與DV-a波消失或反向率的比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可重復(fù)性檢驗(yàn) 觀察者內(nèi)和觀察者間測(cè)量IFI的可重復(fù)性較好，觀察者內(nèi)ICC為0.926[95%CI(0.851，0.964)]，觀察者間ICC為0.818[95%CI(0.653，0.909)]。

2.2 IFI值比較 對(duì)照組胎兒IFI均為Ⅰ型，IFI值為1.25～1.68，平均1.40±0.09，AOI舒張期血流均為前向(圖2)。PE組胎兒中，IFIⅠ型21胎(圖3A)，Ⅱ型10胎(圖3B)，Ⅲ型7胎(圖3C)，IFI值為-1.21～1.66，平均0.81±0.80。PE組與對(duì)照組胎兒IFI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.439，P<0.001，圖4)。

2.3 AOI舒張期血流、UA舒張期血流、DV-a波消失或反向率比較 PE組AOI舒張期血流反向17胎，反向率為44.74%(17/38)；UA舒張期血流消失3胎，反向2胎，消失或反向率為13.16%(5/38)；無DV-a波消失或反向胎兒，消失或反向率為0。2組胎兒AOI舒張期血流、UA舒張期血流、DV-a波的消失或反向率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.796，P<0.001)。

圖1 主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面聲像圖示AOI和左鎖骨下動(dòng)脈 (☆：AOI；箭示左鎖骨下動(dòng)脈) 圖2 對(duì)照組胎兒AOI多普勒頻譜圖 A.孕婦23歲，孕25+3周，IFI=1.33，Ⅰ型； B.孕婦21歲，孕32+2周，IFI=1.25，Ⅰ型 圖3 PE組胎兒AOI多普勒頻譜圖 A.患者39歲，孕31+5周，IFI=1.36，Ⅰ型； B.患者28歲，孕30+5周，IFI=0.61，Ⅱ型； C.患者40歲，孕33+4周，IFI=-1.21，Ⅲ型

圖4 PE組與對(duì)照組胎兒IFI值散點(diǎn)分布圖

3 討論

PE患者胎盤功能失調(diào)，導(dǎo)致母-胎血流交換功能障礙。胎兒血液循環(huán)乏氧時(shí)，可通過體內(nèi)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)而重新分配其動(dòng)脈血液，擴(kuò)張大腦、心臟、腎上腺等重要臟器血管，以保證充足的氧氣供應(yīng)，同時(shí)收縮外周血管減少血液灌注，稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”。

胎兒期血液循環(huán)與生后不同，左、右心室以及左、右心室流出道并聯(lián)；右心室射血供應(yīng)胎盤、雙肺及膈下器官(腹部臟器及下肢等)，而左心室射血主要供應(yīng)心臟、大腦、上肢等膈上器官。AOI是連接膈上及膈下循環(huán)系統(tǒng)的唯一動(dòng)脈，在膈上與膈下血液灌注平衡中起“調(diào)節(jié)器”作用。出生后肺功能建立、動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖，AOI成為主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈之間的引流管道。

胎兒期AOI受主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈2套血管系統(tǒng)影響，收縮期左心室射血對(duì)AOI血流產(chǎn)生前向動(dòng)力作用，而右心室射血對(duì)AOI血流產(chǎn)生阻力作用[7-8]；半月瓣關(guān)閉、胎兒心臟進(jìn)入舒張期時(shí)，AOI血流量及血流方向主要受膈肌兩側(cè)血管床阻力差的影響[4]。Ruskamp等[6]認(rèn)為搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)可用于評(píng)價(jià)單一血管床阻力，而AOI除受 2套血管系統(tǒng)阻力平衡影響之外，還受其各自心泵功能的影響，因此PI對(duì)AOI舒張期反向血流信號(hào)不敏感，不能準(zhǔn)確提示AOI舒張期出現(xiàn)反向血流信號(hào)及反向血流信號(hào)占整個(gè)心動(dòng)周期的比例；而IFI對(duì)AOI舒張期血流方向變化較敏感。Ruskamp等[6]認(rèn)為可將IFI簡(jiǎn)單分為 Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1，提示AOI收縮期和舒張期血流均為前向，IFI=1時(shí)舒張期血流信號(hào)消失；Ⅱ型，0≤IFI<1，提示AOI舒張期血流信號(hào)反向，但仍以前向血流為主，IFI=0表示舒張期反向血流速度積分等于收縮期前向血流速度積分，AOI凈血流為0；Ⅲ型，IFI<0，提示AOI收縮期前向血流小于舒張期反向血流，AOI凈血流反向。

本研究中正常妊娠孕婦胎兒IFI值均>1.2，即在整個(gè)心動(dòng)周期中AOI舒張期血流均為前向，與既往研究[6，9]結(jié)果一致。PE組胎兒IFI值低于對(duì)照組胎兒，17胎IFI<1，其中7胎IFI<0。PE患者胎兒因胎盤功能失調(diào)，血液循環(huán)乏氧啟動(dòng)“腦保護(hù)效應(yīng)”，膈下器官組織血管床阻力增大，而膈上心臟、大腦等器官血管床阻力下降，即胎兒右心室后負(fù)荷增加，而左心室后負(fù)荷相對(duì)降低，因此AOI舒張期出現(xiàn)前向血流速度降低，甚至消失或反向，AOI前向凈血流量減少。AOI舒張期血流反向或凈血流反向均為異常血流信號(hào)[10]。研究[11-13]表明AOI血流反向與不良妊娠結(jié)局明顯相關(guān)。Fouron等[13]研究認(rèn)為IFI≤0.5時(shí)預(yù)測(cè)胎兒神經(jīng)發(fā)育不良的特異度為1.00，敏感度為0.45；IFI≤0.7時(shí)預(yù)測(cè)胎兒神經(jīng)發(fā)育不良的特異度為0.89，敏感度為0.55。此外，研究[14]表明IFI<0時(shí)提示胎兒心功能衰竭。PE患者胎兒IFI≤1是胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變、胎兒血液循環(huán)乏氧的重要證據(jù)，監(jiān)測(cè)PE患者胎兒AOI血流可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧、預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫及長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育情況，是監(jiān)測(cè)PE患者胎兒血流和管理胎兒宮內(nèi)乏氧的重要技術(shù)手段。

本研究發(fā)現(xiàn)PE組17胎AOI舒張期血流反向，而UA血流測(cè)值仍在正常范圍。既往研究[15-16]亦報(bào)道胎兒AOI血流檢出異常，而UA血流可在正常范圍，與本研究所見一致。DV超聲多普勒頻譜異常與胎兒酸血癥、心功能衰竭、圍生期死亡等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但一般在晚期才發(fā)生改變[3，17]。在血流動(dòng)力學(xué)異常胎兒中，AOI出現(xiàn)異常早于DV[11-12，18]。本研究PE組中，44.74%(17/38)胎兒AOI舒張期血流信號(hào)出現(xiàn)反向，13.16%(5/38)胎兒UA舒張期血流信號(hào)消失或反向，而DV-a波均未見消失或反向，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.796，P<0.001)，推測(cè)AOI、UA、DV對(duì)胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感性順次降低。

綜上所述，PE患者胎兒IFI降低，舒張期血流信號(hào)可出現(xiàn)消失或反向；AOI對(duì)于提示胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化敏感度較高。AOI多普勒頻譜檢測(cè)可在胎兒循環(huán)缺氧早期檢測(cè)出胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床決策提供依據(jù)。