左利利，岳云龍，郭勁松，張 超，金延方

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院磁共振室，北京 100038)

胸導管是最大的淋巴管，收集全身約75%的淋巴液，胸部外傷、手術、腫瘤等均可導致胸導管引流不暢，從而產生相應的臨床癥狀和體征[1]。顯示淋巴管的傳統(tǒng)方法為直接淋巴造影(direct lymphangiography, DLG)，但該技術相對復雜，為有創(chuàng)性操作，檢查時間長，并存在對比劑不良反應和輻射等不足，且可能對淋巴管造成永久性損害，因此目前DLG的臨床應用有限[2-3]。高場強MR技術的應用提高了圖像的信噪比，并減少了運動和磁敏感偽影，為顯示胸導管提供了新的手段[4-5]。既往研究[6-8]中，MR胸導管成像(MR thoracic ductography, MRTD)均是在空腹或進食高蛋白高脂肪后進行，但鮮見有關高蛋白高脂肪飲食與空腹狀態(tài)時MRTD差異的報道。本研究比較進食高蛋白高脂肪與空腹狀態(tài)下MRTD顯示胸導管的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年8月間因繼發(fā)性下肢淋巴水腫而于本院接受MRTD檢查的70例患者，下肢淋巴水腫均出現(xiàn)在腫瘤或良性病變綜合治療后，且無腸道病變。排除標準：合并肝硬化；合并胸腹腔積液；血栓、血管性因素引起的下肢水腫；幽閉恐懼癥患者。70例患者中，宮頸癌術后34例，子宮內膜癌術后11例，卵巢癌術后4例，卵巢囊腫術后1例，子宮肌瘤術后4例，子宮息肉術后1例，剖宮產后2例，腹股溝囊腫術后1例，腹股溝脂肪瘤術后5例，腹股溝淋巴瘤術后2例，靜脈曲張術后1例，睪丸癌術后1例，精原細胞癌術后1例，丹毒感染2例。將患者按照隨機數字表以及隨機數余數分組法分為空腹組及高蛋白高脂肪飲食組?？崭菇M35例，男4例，女31例，年齡30～76歲，平均(51.1±12.6)歲，身高155～178 cm，平均(163.80±5.75)cm，體質量55～82 kg，平均(62.83±6.84)kg，體質量指數(body mass index, BMI)為(23.38±1.67)kg/m2；高蛋白高脂肪飲食組35例，男4例，女31例，年齡34～75歲，平均(51.9±11.0)歲，身高156～181 cm，平均(163.86±5.87)cm，體質量50～82 kg，平均(60.31±7.57)kg，BMI(22.41±1.90)kg/m2。本研究經本院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 高蛋白高脂肪飲食組患者禁食6 h后，于檢查前3 h進食炸雞腿和炸雞翅各1對，并飲用2瓶250 ml純牛奶，總蛋白攝入量約47.75 g，總脂肪攝入量約22.25 g。空腹組患者于禁食6 h后接受檢查。囑患者放松，盡量保持呼吸頻率及幅度一致。

采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭線圈聯(lián)合體部線圈。常規(guī)定位掃描后，先行軸位T2W掃描，TR 1 004 ms，TE 400 ms，層厚5 mm，無層間隔，層數32，向上掃描至胸鎖關節(jié)上3 cm。3D重T2W水成像序列掃描參數：TR 2 500～3 000 ms，TE 550～600 ms，回波鏈長度85～105，體素大小1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm，F(xiàn)OV 36 cm×30 cm×9 cm。采集層數90層，對部分體型肥胖者100層；分2段采集，覆蓋范圍上至胸鎖關節(jié)上3 cm，下達恥骨聯(lián)合以下水平，定位方法見圖1。

圖1 胸導管的定位方法 A.在冠狀位定位相上，掃描范圍向上至胸鎖關節(jié)上3 cm，下達恥骨聯(lián)合以下水平； B.在軸位T2WI上，連續(xù)觀察胸導管在不同層面中的走行，調整掃描框，以包全各層面胸導管影像；胸導管表現(xiàn)為食管、胸主動脈周圍明亮的點狀高信號(箭)； C.在矢狀位定位相上，3D重T2W水成像序列掃描范圍后至脊柱后緣，沿脊柱方向傾斜一定角度，防止胸導管掃描不全，對肥胖、駝背者應適當增加掃描層數

組別1分2分3分4分5分6分7分8分高蛋白高脂肪組001341089空腹組001436138

表2 2組MRTD顯示胸導管各段評分(例，n=35)

圖2 胸導管各段評分 A.患者女，49歲，右卵巢囊腫術后，右下肢腫脹22年，胸導管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、頸段圖像評分分別為1、2、2、2分，總分7分； B.患者女，60歲，宮頸癌術后，右下肢腫脹9年，胸導管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、頸段圖像評分分別為1、1、1、0分，總分3分

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像重建 采用Philips EWS工作站，以最大信號強度投影(maximum intensity projection, MIP)獲得MRTD圖像。通過旋轉不同角度，最大限度地減除胸膜、脊髓、胰膽管、胃腸道等與胸導管無關的信息，避開其他組織對胸導管的遮擋，盡量只保留完整的胸導管影像。

1.3.2 圖像評價 于重建圖像上將胸導管分成4段[6-7]：膈肌水平以下為腹段，肺尖以上為頸段，其余為胸段并平分為2部分，分別為胸段下1/2和胸段上1/2。對胸導管各段圖像的顯示情況進行評分[6-7]：胸導管顯示清楚、走行和形狀易于識別為2分；部分不連續(xù)但整段結構可被識別為1分；全部或部分不清楚，不足以識別胸導管及其形狀為0分。將上述4段評分之和記為胸導管的總得分，見圖2，≥4分認為胸導管顯示滿意，<4分認為胸導管圖像質量不佳。由2名不同年資的放射醫(yī)師在不知曉臨床病史的情況下對圖像進行評分，意見不一致時經協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，以Kappa檢驗評價2名放射醫(yī)師對各段評分的一致性，Kappa<0.40為一致性差，0.40≤Kappa≤0.75為一致性較好，Kappa>0.75為一致性好。采用獨立樣本t檢驗比較2組患者年齡、身高、體質量、BMI和總評分的差異，以Wilcoxon秩和檢驗比較2組間各胸導管分段評分，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2名醫(yī)師對空腹組腹段(Kappa=0.95)、胸段下1/2(Kappa=0.91)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、頸段(Kappa=0.91)的評分一致性好；對高蛋白高脂肪組腹段(Kappa=0.94)、胸段下1/2(Kappa=0.93)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、頸段(Kappa=0.95)評分一致性好。

空腹組與高蛋白高脂肪組患者身高(t=0.04，P=0.97)、體質量(t=1.46，P=0.15)、BMI(t=1.66，P=0.10)及年齡(t=0.31，P=0.75)差異均無統(tǒng)計學意義。

空腹組與高蛋白高脂肪組間MRTD顯示胸導管的總評分情況見表1。2組胸導管顯示滿意患者數均為34例，滿意率均為97.14%(34/35)。高蛋白高脂肪組平均評分為(6.37±1.37)分，空腹組平均評分為(6.43±1.40)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.17，P=0.86)。

空腹組與高蛋白高脂肪組各段評分情況見表2。2組間胸導管腹段評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，胸段下1/2、胸段上1/2和頸段評分差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.28、0.40、0.05)。

3 討論

成人胸導管是人體內最大的淋巴管道，全長38～45 cm，自L2水平延伸至頸根部，在T12下緣附近、自乳糜池上極開始穿過膈肌主動脈裂孔，然后在后縱隔內上行于胸主動脈和奇靜脈之間，至T5水平逐漸向左側斜行，沿食管左緣上行至胸廓入口，最后開口并終止于左鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合處(靜脈角)[9]。臨床常用的吸脂手術、淋巴吻合術、胸導管松解術和胸導管結扎術等，術前均需結合胸導管影像結果進行綜合分析。進行胸部手術時，提前確定胸導管的分型和發(fā)現(xiàn)存在的變異，有助于選擇適當的手術路徑，防止損傷胸導管而出現(xiàn)乳糜胸[10]。DLG顯示胸導管最為準確，但操作復雜，且并發(fā)癥較多，目前臨床僅選擇性應用[4]。MR水成像已廣泛應用于檢查膽道和泌尿系統(tǒng)，近年研究[5,8,11]表明，胸導管、乳糜池等含水豐富，可利用MR水成像技術進行顯像。MR顯示胸導管安全、簡便、無創(chuàng)、無輻射，無須對比劑，且顯示率高，采用薄層掃描3D成像可實現(xiàn)后期任意方位重建，還可同時顯示淋巴管的毗鄰解剖。對于乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、乳糜痰、乳糜心包、陰道乳糜漏、肢體淋巴水腫等乳糜漏患者，DLG中對比劑用量較少(一般小于20 ml)，且患者可能存在淋巴反流和大量擴張的淋巴管，對比劑可被淋巴液稀釋并滯留而不能上行，導致胸導管顯影失?。欢鳰RTD利用淋巴液自身生理特征采用水成像顯示胸導管，不需對比劑，不受淋巴擴張和反流影響，可彌補傳統(tǒng)DLG的不足，并可觀察胸導管出口周圍情況[12-13]。MRTD是一種安全、可靠的無創(chuàng)檢查方法，可以清晰顯示胸導管各段的走行，彌補傳統(tǒng)方法的不足，為臨床提供充分的參考信息。

原發(fā)性淋巴水腫患者可能存在胸導管發(fā)育異常，造成MRTD顯示效果不佳[14]。本組以繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者作為研究對象，術前均無下肢淋巴水腫，術后由于破壞了髂血管淋巴循環(huán)、導致下肢淋巴循環(huán)受阻出現(xiàn)下肢淋巴水腫，但乳糜池以上淋巴循環(huán)無障礙。既往研究[6]報道，進食高蛋白高脂肪飲食1.5、3.0、4.5、6.0 h后胸導管整段顯示無差異。本研究發(fā)現(xiàn)空腹、高蛋白高脂肪飲食對整段胸導管的顯示無顯著影響，但高蛋白高脂肪飲食更有利于顯示胸導管腹段，可能原因在于高蛋白高脂肪飲食可促進乳糜液分泌，有利于乳糜池的顯示，使胸導管腹段顯示更佳。因此，當臨床更關注乳糜池的顯示情況時，可于高蛋白高脂肪飲食后再行MRTD；而在甲狀腺癌、肺癌、胸部手術前，為避免手術損傷胸導管頸段、胸段而導致乳糜瘺發(fā)生，則可選擇在空腹或飲食任意狀態(tài)下進行MRTD，而不需特殊準備。

本研究的不足主要在于樣本量有限；此外，高蛋白高脂肪飲食組于飲食3 h后接受MRTD，有關高蛋白高脂肪飲食后不同時間段對MR顯示胸導管的影響尚需進一步觀察。