李華岳,馬昕宇

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針刺督脈背段聯(lián)合中藥治療非糜爛性胃食管反流療效觀察

李華岳,馬昕宇

(北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100023)

觀察針刺督脈背段聯(lián)合疏肝利膽和胃中藥治療非糜爛性胃食管反流病(NERD)的臨床療效。將144例NERD患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組72例。對照組給予疏肝利膽和胃中藥治療,觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺督脈背段治療。觀察兩組治療前后食管黏膜分級、胃泌素、胃動(dòng)素及SCL-90各因子評分變化,并比較兩組臨床療效。觀察組與對照組總有效率分別為98.6%和86.1%,觀察組優(yōu)于對照組(＜0.05)。觀察組治療后的食管黏膜分級優(yōu)于對照組(＜0.05)。兩組治療后血清胃泌素與胃動(dòng)素水平高于同組治療前(＜0.05),觀察組高于對照組(＜0.05)。兩組治療后SCL-90各因子評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),觀察組評分低于對照組(＜0.05)。治療后隨訪1年,觀察組與對照組的復(fù)發(fā)率分別為1.4%和11.3%,觀察組低于對照組(＜0.05)。針刺督脈背段聯(lián)合疏肝利膽和胃中藥治療NERD能提高療效,改善胃腸動(dòng)力,減少對食管黏膜的損傷,改善患者的心理狀態(tài)。

針刺療法;針?biāo)幉⒂?疏肝利膽和胃;穴位,督脈;胃食管反流

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive gastro- esophageal reflux disease, NERD)也被稱為癥狀性胃食管反流病,臨床表現(xiàn)為不適的反流相關(guān)癥狀,但內(nèi)鏡下無黏膜破損的胃食管反流病[1]。隨著我國人民生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變與不良生活行為的增加,NERD的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢,嚴(yán)重危害居民的身心健康[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NERD主要采用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、胃腸動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑等,特別是質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑的應(yīng)用能在一定時(shí)期內(nèi)發(fā)揮療效,但是停藥后容易復(fù)發(fā),長期使用存在比較多的不良反應(yīng)[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃氣上逆為本病病機(jī),食管屬于胃,胃與脾共司受納運(yùn)化和輸布功能;若久病傷脾、情志不暢、過度勞累、飲食不節(jié)均可導(dǎo)致脾胃升降失常,胃內(nèi)容物隨之反流入食道[6-7]。臨床實(shí)踐證明中醫(yī)中藥在論治NERD方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢,除予和胃降逆之外,應(yīng)注重疏肝、調(diào)暢氣機(jī)之治療[8]。針刺作為傳統(tǒng)的非藥物特色療法,具有操作簡單、安全無不良反應(yīng)等優(yōu)勢。NERD患者在督脈T3-T9段存在分布規(guī)律的壓痛反應(yīng),其中在T5-T7節(jié)段的疼痛更加明顯,針刺督脈背段在治療功能性胃腸疾病業(yè)已取得了良好的效果[9-11],但是對NERD的應(yīng)用還無相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)代研究表明精神因素是NERD發(fā)生的重要因素,食管動(dòng)力減弱、食管黏膜敏感性增高、化學(xué)性刺激等都與心理異常有關(guān)[12-14],但是具體的機(jī)制還不明確。本研究具體探討了針刺督脈背段聯(lián)合疏肝利膽和胃中藥治療NERD的療效及對患者心理狀態(tài)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)研究方法,選擇2014年9月到2017年2月在北京中醫(yī)醫(yī)院門診或者住院診治的NERD患者144例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組,每組72例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65歲;②胃鏡檢查陰性者;③患者簽署知情同意書;④符合NERD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)胃鏡證實(shí)為NERD;⑤符合NERD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),證型屬中虛氣逆型,兩脅脹悶、心煩易怒、燥熱、燒心和(或)反酸、胸骨后或上腹部灼痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①法律規(guī)定的精神病患者及殘疾者;②近4周內(nèi)參與過其他臨床藥物試驗(yàn)者;③已知對本藥組成成分有過敏史者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤伴有其他嚴(yán)重血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予疏肝利膽和胃中藥治療。組方為炙黃芪15 g,川連3 g,杭白芍10 g,炒枳實(shí)10 g,炒白芍15 g,陳皮10 g,當(dāng)歸20 g,太子參15 g,茯苓20 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草6 g,山藥15 g,醋柴胡10 g,黨參15 g,姜半夏9 g,海浮石15 g,烏賊骨15 g。水煎400 mL,混勻后分為2份(每份200 mL),早、晚餐后30 min溫服。共治療1個(gè)月。

2.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺督脈背段治療,取穴位神道、靈臺(tái)、至陽、筋縮,患者取俯臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒,采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針向上進(jìn)針,得氣后留針30 min,每隔15～20 min提插、捻轉(zhuǎn)1次,每周1次,共治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 內(nèi)鏡分級

在治療后由相同胃鏡技師復(fù)查胃鏡,胃鏡下食管黏膜程度分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級,級別越高,食管黏膜病變越嚴(yán)重。

3.1.2 胃腸激素測定

在治療前后抽取晨起空腹靜脈血3 mL,抗凝后4℃ 3000 rpm/min離心15 min,取上層血清,胃動(dòng)素與胃泌素放免試劑盒由中國人民解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)所提供,嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行試驗(yàn)檢測。

3.1.3 心理狀態(tài)評定

在治療前后采用SCL-90量表進(jìn)行評定,包含9個(gè)因子(軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感等)等,按1～5級評分,評分越高,表明心理癥狀越嚴(yán)重。

3.1.4 復(fù)發(fā)情況

在治療后1年進(jìn)行隨訪,判定標(biāo)準(zhǔn)為主要癥狀、次要癥狀及單個(gè)主癥的評分較治療后升高≥10%。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行判定,分為無效、有效、顯效、痊愈4個(gè)級別。

痊愈:背部疼痛消失,活動(dòng)自如,無復(fù)發(fā)。

顯效:背部疼痛顯著減輕,活動(dòng)基本自如,無復(fù)發(fā)。

有效:背部疼痛減輕,活動(dòng)時(shí)稍有不適。

無效:無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。

總有效率=[(有效例數(shù)＋顯效例數(shù)＋痊愈例數(shù))/總例數(shù)]×100.0%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析。計(jì)數(shù)資料以描述性與百分?jǐn)?shù)表示,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用配對檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為98.6%,對照組為86.1%,觀察組總有效率優(yōu)于對照組(2=7.973,＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療后食管黏膜分級比較

觀察組治療后的食管黏膜分級優(yōu)于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后食管黏膜分級比較 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較

兩組治療前血清胃泌素與胃動(dòng)素水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后的血清胃泌素與胃動(dòng)素水平均高于同組治療前(＜0.05),觀察組高于對照組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較(±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后SCL-90各因子評分比較

兩組治療前SCL-90各因子評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后SCL-90各因子評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),觀察組評分低于對照組(＜0.05)。詳見表5。

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療后隨訪1年,觀察組與對照組的復(fù)發(fā)率分別為1.4%(1/71)和11.3%(7/62),觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組(2=5.717,=0.017)。

表5 兩組治療前后SCL-90各因子評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,與對照組比較2)＜0.05

4 討論

非糜爛性胃食管反流病在臨床上比較常見,由于食管對胃、十二指腸內(nèi)容物抗反流機(jī)制減弱,造成攻擊因子的錯(cuò)位,引起食管的刺激和損傷而形成的疾病[15]。在臨床上主要表現(xiàn)為燒心、反酸等癥狀,常伴有胸骨后疼痛、吞咽困難等食管外癥狀。胃食管反流病屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“反胃”“吐酸”等范疇,病位在胃和食管,與肝、脾、肺等有密切關(guān)系[16-17]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為NERD的病位在胃與食管,主要是由于胃氣上逆所致。治療NERD以健脾、疏肝、和胃為主要原則,疏肝利膽和胃中藥的主要功效為升陽舉陷、補(bǔ)中益氣。其中黃芪可使脾運(yùn)化有力,脾氣得養(yǎng),氣血化生充足[18];柴胡有解郁熱、升陽、疏肝等作用;黃連清除肝胃郁熱之功更甚;黨參可使肺氣充足,肅降有序;太子參、茯苓可助大腸促進(jìn)胃腸道排空,使其收縮有序,固攝有節(jié);烏賊骨、炒白芍、陳皮可使上逆之胃氣下行至腸道,具有調(diào)脾和胃、和胃降逆等作用[19]?，F(xiàn)代研究表明黃芪、黨參、太子參、茯苓能抑制胃液分泌,收斂抑酸并促進(jìn)潰瘍愈合,并有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣?zhàn)饔肹20]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的總有效率為98.6%和86.1%,觀察組優(yōu)于對照組(＜0.05);治療后觀察組的食管黏膜分級優(yōu)于對照組(＜0.05),表明針刺督脈背段的應(yīng)用具有調(diào)脾和胃降逆的作用,可促進(jìn)食管黏膜好轉(zhuǎn),提高治療效果。從機(jī)制上分析,針刺督脈背段可促進(jìn)炎性滲出及致痛物質(zhì)的吸收,此外可改善局部微循環(huán),進(jìn)而緩解胃食管受累的狀態(tài),從而取得理想的治療效果[21-22]。

現(xiàn)代研究表明機(jī)體的抗反流機(jī)制受神經(jīng)、激素等多種因素的影響,胃動(dòng)素和胃泌素是最重要的消化道激素,其分泌異常能夠引起胃腸功能紊亂[23],但是對NERD的影響還無相關(guān)報(bào)道。食管為胃之系,食管括約肌、胃賁門括約肌、膈角外括約肌都為全身肌肉的一部分[24-25]。NERD可導(dǎo)致咽喉、肺組織、氣管損害,現(xiàn)代研究表明NERD患者常伴有自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,使得胃動(dòng)素與胃泌素分泌紊亂[26]。胃動(dòng)素和胃泌素分泌過少可使食管黏膜抵抗力降低,造成糜爛和潰瘍,誘發(fā)NERD的形成[27]。本研究顯示治療后觀察組的胃泌素與胃動(dòng)素都顯著高于治療前(＜0.05),觀察組高于對照組(＜0.05)。治療后隨訪1年,觀察組與對照組的復(fù)發(fā)率分別為1.4%和11.3%,觀察組顯著低于對照組(＜0.05)。從機(jī)制上分析,疏肝利膽和胃湯的有效組分可通過增加胃腸循環(huán)血量,重建胃腸細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu),從而改善胃竇運(yùn)動(dòng)[28]。藥理研究也表明黃芪、柴胡、黃連、黨參、太子參、茯苓有增強(qiáng)胃黏膜屏障作用,增加網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬力,提高胃的張力,促進(jìn)胃的排空[29]。胃的交感神經(jīng)起源于脊髓T5-T9節(jié)段,當(dāng)胃、食管發(fā)生病變時(shí)會(huì)通過內(nèi)臟-軀體反射通路傳導(dǎo)到脊髓,從而產(chǎn)生壓痛反應(yīng)。針刺能提高壓痛閾值,調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)體液、神經(jīng)介質(zhì)等水平,從而促進(jìn)胃動(dòng)素與胃泌素的分泌[30]。

精神心理因素在胃食管反流病的發(fā)生發(fā)展及治療過程中扮演了極其重要的角色,精神心理因素在NERD的發(fā)生發(fā)展中有重要的影響作用,基礎(chǔ)研究表明精神心理因素是通過免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)對胃腸動(dòng)力的影響[31]。焦慮和抑郁會(huì)使NERD患者的內(nèi)臟感覺閾值下降,可以導(dǎo)致全消化道的轉(zhuǎn)運(yùn)延遲,內(nèi)臟敏感性增強(qiáng)。本研究顯示治療后兩組SCL-90各因子評分都優(yōu)于治療前(＜0.05),且觀察組評分低于對照組(＜0.05)。抗抑郁藥物的應(yīng)用雖然有一定的效果,但是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及神經(jīng)紊亂等不良反應(yīng),長期使用會(huì)使得患者出現(xiàn)耐藥性[32]。疏肝利膽和胃中藥具有清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫等作用,也可增強(qiáng)食管黏膜的抗攻擊免疫力,增強(qiáng)食管黏膜對攻擊因子的保護(hù)作用[33]。而針刺督脈背段可散寒除濕,通絡(luò)止痛,補(bǔ)腎強(qiáng)督,活血祛風(fēng),增加血流量,從而更加有利于改善患者的身心狀態(tài)[34-39]。不過本研究也存在一定的不足,比如針刺督脈背段改善NERD癥狀的機(jī)理闡述還不明確,將在下一步研究中進(jìn)行深入分析。

綜上所述,針刺督脈背段聯(lián)合疏肝利膽和胃中藥治療NERD能提高療效,改善胃腸動(dòng)力,減少對食管黏膜的損傷,改善患者的心理狀態(tài)。

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Therapeutic Observation of Acupuncture at the Back Segment of Governor Vessel plus Chinese Medication for Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease

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To observe the clinical efficacy of acupuncture at the back segment of Governor Vessel plus Chinese medication for regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach in treating non-erosive gastroesophageal reflux disease (NERD).A total of 144 NERD patients were randomized into an observation group and a control group, with 72 cases in each group. The control group was given Chinese medication for regulating liver- gallbladder and harmonizing stomach, while the observation group was additionally given acupuncture at the back segment of Governor Vessel. Esophageal mucosa grading, gastrin, motilin and the component scores of Symptom Checklist-90 (SCL-90) were observed before and after the treatment, and the clinical efficacies were compared between the two groups.The total effective rate was 98.6% in the observation group versus 86.1% in the control group, and the observation group was superior to the control group (＜0.05). The esophageal mucosa grading in the observation group was better than that in the control group after the treatment (＜0.05). The levels of gastrin and motilin in serum increased after the treatment in both groups (＜0.05), and the levels in the observation group were higher than those in the control group (＜0.05). The component scores of SCL-90 changed significantly after the treatment in the two groups (＜0.05), and the scores in the observation group were lower than those in the control group (＜0.05). The one-year follow-up showed that the relapse rate was 1.4% in the observation group versus 11.3% in the control group, and the rate in the observation group was lower than that in the control group (＜0.05).Acupuncture at the back segment of Governor Vessel plus Chinese medication for regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach can enhance the therapeutic efficacy in treating NERD. It can improve the gastrointestinal motility, reduce the damage to esophageal mucosa and improve the patient’s psychological state.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Regulating liver-gallbladder and harmonizing stomach; Point, Governor Vessel; Gastroesophageal reflux

1005-0957(2018)11-1229-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.11.1229

2018-04-11

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2014CB543203)

李華岳(1973—),男,主任醫(yī)師,Email:ihuayzyy@126.com