550001貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院GCPI期病房，貴州貴陽

Ⅰ期藥物臨床試驗是新藥在人體試驗的初始階段，一般招募對象為健康志愿者，所需人數(shù)約為數(shù)十人，通過觀察志愿者服藥后的狀況，檢測其血液/尿液樣本，追蹤新藥在人體的吸收、分布、代謝與排泄過程，主要目的是評估新藥的安全性、藥理及在人體的耐受性。在新藥Ⅰ期臨床試驗中，血液樣本采集過程是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究護(hù)士作為這一環(huán)節(jié)的執(zhí)行者，其正確并高質(zhì)量的血液樣本采集給樣本分析和結(jié)果評估提供了準(zhǔn)確客觀的依據(jù)[1]。因此，在Ⅰ期藥物臨床試驗中，由于人力、環(huán)境及其他因素的影響，致血液樣本采集時間超過方案允許的計劃內(nèi)正負(fù)時間范圍，即稱超窗。在臨床試驗中有超窗現(xiàn)象是難免的，但可通過加強(qiáng)對操作人員的管理及其他方面的管控，最大可能地避免和減少超窗的機(jī)會和概率，確保血液樣本采集的質(zhì)量，保證其合格率＞98%，這為后續(xù)樣本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性提供保障。我中心是2017年5月獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物臨床試驗基地之一，2017年7月-2018年3月開展并完成13項Ⅰ期藥物臨床試驗，在血液樣本采集操作環(huán)節(jié)中，就采集超窗進(jìn)行統(tǒng)計、原因分析等，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2017年7月-2018年3月對我中心研究的13個BE項目371名健康受試者13 988次采血超出時間窗次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，對原因進(jìn)行分析并提出解決的具體對策。

結(jié) 果

研究結(jié)果，見表1。

所有項目共受試者例數(shù)371例，采集血液樣本共13 988次，出現(xiàn)超窗次數(shù)17次，超窗時間均為給藥后0～2 h內(nèi)，即上午8:00-10:00左右。

討 論

原因分析：⑴自然環(huán)境因素：①氣溫因素：由于采血較密集時間點都集中在早上給藥后4 h內(nèi)，而早上一般氣溫相對較低(統(tǒng)計采血超窗時間均為給藥后0～2 h內(nèi)，即上午8:00-10:00之間)致血管收縮，血管充盈不佳，彈性較差致采血困難而導(dǎo)致采血時間超窗。②操作光照因素：由于部分方案的特殊需要，需暗光操作，以致給操作不便而導(dǎo)致操作不便，致采血困難[2]。⑵參與臨床試驗受試者方面原因：①受試者的自身心理因素：參與臨床試驗的受試者對藥物臨床試驗認(rèn)識不足，或理解上存在誤區(qū)，對藥物試驗缺乏安全感，擔(dān)心對自身生命安全產(chǎn)生威脅，且參與臨床試驗的受試者均為健康人，部分無就醫(yī)或被采血的經(jīng)歷，以至于對藥物試驗及采血整個過程都感到很緊張，配合不佳，以至血管收縮而導(dǎo)致在緊張有限的分秒時間點上采血較困難。②參與受試者的依從因素：因密集采血時操作間隔時間非常短且精確到秒，而我中心操作模式為操作臺固定，由受試者移動。個別受試者依從性較差或因貪玩、看電視、玩手機(jī)等對操作者在操作呼號時置若罔聞，行動遲緩致耽擱了采血時間而致超窗。③受試者個體差異因素：在超窗次數(shù)統(tǒng)計中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)為女性受試者，由于男女個體差異，女性血管本身較男性細(xì)小故而采血相對較困難而易致超窗。④受試者其他因素：個別受試者因在密集操作時段間隙上廁所或回病房取物等原因耽擱采血時間而致超窗。⑶操作者原因：個別操作者因操作技術(shù)或手法原因致采血不順暢，以至于緊急或應(yīng)急處理耽擱了采血時間而致超窗。⑷方案設(shè)計因素：部分方案設(shè)計因考慮到為科學(xué)檢測的需要而設(shè)計為容許較短的超窗時間(如30 s)，而實際操作中，一套完整的操作動作最短也需30～40 s時間，故而在計劃的操作時間內(nèi)不能順利完成操作而緊急操作時就易導(dǎo)致超窗。⑸留置針管因素：留置針管埋置位置欠佳，或疑因針尖貼在血管壁、針管堵塞、留置針管脫出血管外或刺破血管壁等因素而致采血不順暢，故而延誤了既定的采血時間而導(dǎo)致超窗。

表1 研究結(jié)果

對策探討：①針對自然環(huán)境因素：在冬季受試者入住時，更換服裝時由原來1套變?yōu)?套(冬款+春秋款)，其次保證室內(nèi)溫度，中央空調(diào)控制恒溫，再外加給受試者發(fā)放熱水袋暖手，并專人負(fù)責(zé)更換溫?zé)崴?。②針對操作光照因素：在不違背方案要求的前提下增加暗光光源操作。③針對受試者方面因素的對策：做好受試者宣教至關(guān)重要，從招募時開始，在篩選期對于采血難易程度的評估、把握和血管的選擇，加之入住后配以圖文并茂的PPT入院宣教，尤其在受試者入住當(dāng)日下午、給藥前一夜睡前及采血前等反復(fù)多次宣教，并配套建立相關(guān)的病房管理規(guī)定。除此之外，為了試驗的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和試驗數(shù)據(jù)的真實性，在給藥后密集采血時間按方案要求受試者出入、活動等受控，這要在前期的宣教中取得受試者的同意并配合，讓其明白這一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕顒由踔潦菄?yán)苛的要求都是為了藥物臨床試驗的發(fā)展、為了人類的健康在做貢獻(xiàn)，研究人員將把受試者的安全和利益放在第1位。總之對受試者要有足夠的尊重和人文關(guān)懷，真正做到認(rèn)真、細(xì)心、耐心、關(guān)心和愛心，增強(qiáng)其榮譽感，提高他們的參與度、滿意度，也即提高了依從性。④針對操作因素的對策：密集采血時間至少配備1名機(jī)動應(yīng)急護(hù)士，其次必須找外援護(hù)士操作時盡量找工作經(jīng)驗豐富、操作能力較強(qiáng)較熟練的操作者，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對操作者做好操作前培訓(xùn)和配合演練。同時對操作者做好GCP相關(guān)的培訓(xùn)，告知其試驗操作雖為簡單的臨床護(hù)理操作，但同時又大大有別于臨床，務(wù)必要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，實事求是的精神，讓每一個藥物臨床試驗保質(zhì)量而又順利成功的實施。⑤其他對策：在受試者人選篩選期盡量全面了解受試者本人基本情況，盡可能選擇具有良好的依從性的受試者[3]。根據(jù)數(shù)據(jù)表明，臨床試驗越復(fù)雜，依從性越差，損失也就越高。研究者在試驗前應(yīng)充分理解試驗方案的步驟，理解藥物不良反應(yīng)和需要注意的事項，對受試者認(rèn)真履行告知義務(wù)，正確回答其疑問，對參與試驗對象應(yīng)給與較多的關(guān)注和理解，耐心地傾聽了他們的意見，了解其認(rèn)知和心理需求。全程實施質(zhì)量管理，提高滿意度，提高依從性，確保臨床試驗的質(zhì)量。

在Ⅰ期藥物臨床試驗中，血液樣本的采集是重要環(huán)節(jié)，研究護(hù)士作為執(zhí)行者，其正確、及時采集血液樣本可為試驗結(jié)果的分析或評價提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。因此，在新藥Ⅰ期臨床試驗中，為了減少血液樣本采集超窗概率和機(jī)會，保證試驗數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，就必須對血液樣采集這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取一系列管理對策：樣本采集前充分的準(zhǔn)備，包括人員、物品等的準(zhǔn)備到位；在操作過程中，要求操作者嚴(yán)格依從試驗方案要求，遵循統(tǒng)一的SOP規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行查對及消毒隔離制度，做好受試者的管理，保障受試者的安全，從而才能保證試驗有序順利進(jìn)行，才能保證藥物臨床試驗事業(yè)的順利發(fā)展。我中心經(jīng)過以上對策的應(yīng)用，后期試驗配合良好，超窗率已較前大大減少。