221003徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科，江蘇徐州

腦白質(zhì)疏松(LA)，亦被稱為腦白質(zhì)病變，屬于腦小血管病(SVD)，最早由Hachinski等[1]提出，指腦室周圍或者皮質(zhì)下區(qū)(半卵圓中心)CT上的斑片狀低密度灶或MRI中T2加權(quán)像上的彌漫性高信號區(qū)。有研究顯示＞65歲的老年人中有70%存在不同程度的腦白質(zhì)疏松[2]，同時老年患者有不同程度的運動功能障礙。本研究旨在觀察LA對老年人共濟功能的影響，為老年共濟障礙的早期預防和有效干預提供依據(jù)。

資料與方法

2016年6月-2017年12月收治腦白質(zhì)疏松患者172例，男80例，女92例；年齡55～90歲。根據(jù)郭洪志[3]提出的LA診斷標準確立，納入標準：無精神病史；能配合進行系統(tǒng)運動功能評價。排除標準：腦大動脈引起的腦血管病、腫瘤、顱內(nèi)感染、多發(fā)性硬化、血管炎、其他原因引起的腦白質(zhì)變性、錐體外系病變；嚴重的系統(tǒng)疾?。凰幬锛熬凭蕾?、焦慮抑郁等。根據(jù)Fazekas量表分級，1級：斑點狀病變，單一病變≤9 mm且成組病變≤20 mm；2級：開始融合的病變，單一病變10～20 mm，成組病變直徑＞20 mm且不超過各個病灶的連線；3級：融合性的病變，單一病變或融合病變直徑＞20 mm。

研究方法：⑴搜集臨床資料：詳細記錄患者的性別、年齡、既往史(腦梗塞、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常等)、用藥情況、吸煙史、飲酒史、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、近期實驗室檢查及影像資料等。⑵共濟運動測評工具：①總體運動功能評價:采用共濟失調(diào)等級量表(SARA)。SARA量表是基于小腦性共濟失調(diào)的一種半定量評價，總分40分，表示最嚴重的共濟失調(diào)。②步態(tài)和平衡功能評價采用Tinetti量表進行評價，Tinetti量表包括步態(tài)和平衡測試兩部分，總分28分；步態(tài)測試側(cè)重于評價步行質(zhì)量，滿分12分；平衡測試側(cè)重于評價患者的動態(tài)平衡能力，滿分16分。

統(tǒng)計學處理：應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包對各項指標進行統(tǒng)計分析。采用方差分析比較LA患者3組間總體運動功能、步態(tài)和平衡功能的總分及各分項檢測評分，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般資料：LA患者172例，男80例，女92例；平均年齡(70±8.9)歲；吸煙史45例(26.16%)，飲酒史37例(21.5%)，冠心病史58例(33.72%)，原發(fā)性高血壓病史96例(55.8%)，糖尿病史41例(23.8%)，高脂血癥56例(32.6%)TIA史(3.5%)。

總體運動功能評分：隨著LA程度加重，SARA平均評分逐漸增加，3級評分明顯高于1級(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。103例(59.9%)表現(xiàn)出步態(tài)異常，其中明顯異常47例(27.3%)(≥2分)；易受累(≥2分)分項有步態(tài)、站姿、跟膝脛試驗、雙手輪替。構(gòu)音情況、坐姿、手指追蹤試驗幾乎不受累。

步態(tài)和平衡功能特點：Tinetti步態(tài)和平衡評分隨著LA的程度加重而降低，3級較1級明顯下降。在各分項中，易累及的步態(tài)特征有步寬(48.3%)、路徑偏移(37.8%)、步高(左、右分別為31.4%和30.2%)、步長(左、右分別為13.4%和15.7%)、步態(tài)對稱性(23.8%)、行走中軀干的穩(wěn)定性(25%)；易受累的平衡特征是輕推試驗(37.1%)、坐下(34.9%)、瞬間站立平衡(21%)、360°轉(zhuǎn)身(13.9%)、坐位起立(12.2%)、坐位平衡(11.0%)、閉目站立(10.5%)，見表1。

表1 3組患者一般資料及量表評分比較(±s)

表1 3組患者一般資料及量表評分比較(±s)

注：與1級組比較，?P＜0.05。

項目 1級(72例) 2級(63例) 3級(37例)平均年齡(歲) 66±5.7 69±6.4 78±9.1性別(男/女) 35/37 28/35 17/20高血壓(%) 50.0 55.6 67.6糖尿病(%) 18.1 25.4 32.4高血脂(%) 27.8 33.3 40.5 TIA史(%) 1.4 0 13.5冠心病(%) 18.1 44.4 45.9吸煙史(%) 13.9 31.7 40.5飲酒史(%) 18.1 22.2 27.0 SARA評分 3.9±3.1 4.5±3.6 5.4±4.7?Tinetti步態(tài)評分 11.4±1.5 10.6±2.6 9.7±2.3?Tinetti平衡評分 15±1.20 14.9±1.6 13.6±2.7?

討 論

老年人跌倒的主要危險因素之一是平衡功能障礙和步態(tài)異常。研究發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變與運動障礙有密切關(guān)系[4]。正常的步態(tài)和平衡能力是錐體系和錐體外系共同協(xié)調(diào)的結(jié)果，運動下行纖維通路途經(jīng)腦室周圍白質(zhì)，而LA好發(fā)于腦室周圍、半卵圓中心，有研究顯示皮質(zhì)下白質(zhì)的損害可導致與其直接或間接聯(lián)系的纖維遭到破壞，破壞神經(jīng)纖維傳導和影響皮質(zhì)下纖維的功能連接，導致執(zhí)行功能的下降[5]，這可能是平衡功障礙和步態(tài)異常的原因之一。本研究結(jié)果顯示，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的LA患者已經(jīng)存在步態(tài)和平衡障礙；LA分級越高，步態(tài)和平衡功能損害越嚴重。在運動功能評價中，59.9%的患者出現(xiàn)了步態(tài)障礙，1級組只有少數(shù)患者出現(xiàn)手部的動作緩慢，沒有步態(tài)和軀體的障礙，這可能是LA在早期沒有引起重視的原因；而在2～3級組除了手部的精細動作緩慢，還出現(xiàn)了軀體少動、行走緩慢；分別有38.9%和27.9%的患者出現(xiàn)了步態(tài)障礙和平衡障礙，主要表現(xiàn)：步速減慢、步基增寬、步長不對稱、轉(zhuǎn)360°腳步不連續(xù)、瞬間的站立不穩(wěn)定等，這可能是老年人容易跌倒的原因。因此對早期患者進行步態(tài)和平衡障礙的篩查，可以預防跌倒，減少次生傷害的發(fā)生。

步態(tài)障礙的特點與朱以誠等的觀察結(jié)果基本一致[6]，但步態(tài)障礙的發(fā)生率(59.9%和38.9%)較其低，可能與本研究納入了較輕的1級患者有關(guān)。