412000北大醫(yī)療株洲愷德心血管病醫(yī)院放射科

超選擇性栓塞子宮動(dòng)脈治療子宮肌瘤以其創(chuàng)傷小，療效好，保留子宮完整與功能，為廣大子宮肌瘤患者所接受。選取2003年5月-2016年8月經(jīng)子宮動(dòng)脈超選擇性插管栓塞治療的子宮肌瘤患者281例，治療成功率達(dá)100%，為超選擇性栓塞子宮動(dòng)脈介入治療子宮肌瘤積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)前注重選擇病例(把握適應(yīng)證)

從如下方面把握適應(yīng)證：①＜45歲、已生育、瘤體＜10 cm、月經(jīng)量增多是最佳適應(yīng)證；②瘤體＞10 cm，肌瘤位于漿膜下，臨近絕經(jīng)期，有生育要求的年輕患者或無癥狀的子宮肌瘤則需慎重；③排除子宮惡性腫瘤；④月經(jīng)干凈后10 d左右手術(shù)。

如下情況屬于禁忌證，應(yīng)予以排除：①婦科急慢性炎癥未得到控制；②患有嚴(yán)重心、肝、腎重要臟器疾??；③凝血機(jī)制明顯異常；④穿刺部位感染。

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作

術(shù)前3 d碘伏陰道擦洗，1～2次/d，禁性生活。

血常規(guī)、胸片、心電圖、盆腔B超、肝功能等常規(guī)檢查，刮宮涂片(細(xì)胞學(xué)檢查)及盆腔MR檢查。

碘過敏試驗(yàn)。

留置導(dǎo)尿管和雙側(cè)腹股溝備皮。

將可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)告知患者及家屬并簽字。

脫水工序的配藥系統(tǒng)（絮凝劑制備系統(tǒng)）常因?yàn)檫M(jìn)口脈沖水表故障而導(dǎo)致系統(tǒng)停運(yùn)，嚴(yán)重影響生產(chǎn)的正常運(yùn)行。本文通過闡述進(jìn)口脈沖水表的工作原理，通過技改創(chuàng)新，將國產(chǎn)水表與電磁流相結(jié)合，解決了進(jìn)口遠(yuǎn)程脈沖水表的問題。

按規(guī)范化插管操作

子宮肌瘤多由一側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血。經(jīng)子宮動(dòng)脈插管栓塞治療子宮肌瘤一般需栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，有時(shí)僅栓塞優(yōu)勢(shì)側(cè)供血子宮動(dòng)脈[1]。

選擇擬穿刺側(cè)股動(dòng)脈：一般經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管較易到達(dá)對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，因此選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)供血子宮動(dòng)脈的對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管較易到達(dá)優(yōu)勢(shì)側(cè)供血子宮動(dòng)脈內(nèi)。

根據(jù)B超和MR報(bào)告，大致判斷優(yōu)勢(shì)側(cè)子宮動(dòng)脈供血，然后選擇其對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管入路。否則常規(guī)取右側(cè)穿刺股動(dòng)脈入路[2]。

穿刺股動(dòng)脈：按Seldingers法穿刺操作規(guī)范穿刺股動(dòng)脈，上好動(dòng)脈鞘，建立導(dǎo)管進(jìn)出通道。

選擇好導(dǎo)管導(dǎo)絲：一般使用4-5F RH管/Cobra管及超滑導(dǎo)絲各1根，特殊導(dǎo)管，如Yashiro管、單彎管、微導(dǎo)管等備用。

造影顯示子宮肌瘤供血：先插管至腹主動(dòng)脈下段，行盆腔血管造影，然后分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始部(“冒煙”證實(shí))，分別造影，顯示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支，其中子宮動(dòng)脈為興趣血管，并確定優(yōu)勢(shì)側(cè)供血子宮動(dòng)脈，見圖1、圖3。

造影顯示、確定子宮動(dòng)脈開口位置、方向：這是超選擇子宮動(dòng)脈插管成功的關(guān)鍵。如果顯示不佳，則行左/右前斜位15°～35°+頭側(cè)傾斜15°的髂內(nèi)動(dòng)脈造影。

超選擇性子宮動(dòng)脈插管：成功插管是超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療的前提[3]。①將導(dǎo)管頭置于髂內(nèi)動(dòng)脈起始部：插入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入子宮動(dòng)脈，則順其插入導(dǎo)管，導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)段；②使用微導(dǎo)管超選，造影顯示無卵巢、輸卵管、陰道等重要臟器血管分支，則提示超選擇子宮動(dòng)脈插管成功，見圖2。

同側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管：先使用Cobra導(dǎo)管-長襻技術(shù)，見圖3或RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始部，然后按上述方法插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。

圖1

圖2

圖3

圖4

如果同側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管困難，可穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈建立新的導(dǎo)管入路。

超選擇子宮動(dòng)脈插管成功后，即行子宮動(dòng)脈規(guī)范栓塞治療，見圖4。

術(shù)畢拔管拔鞘，加壓止血包扎，擔(dān)架車接送患者回病房。

按時(shí)寫好手術(shù)記錄和病志。

按規(guī)范化栓塞治療

選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆撼Ｒ姷乃ㄈ麆┯衃4]：①聚乙烯醇(PVA)微粒(300～500 μm)；②500～700 μm海藻酸鈉顆粒(KMG)；③平陽霉素(PYM)8 mg+碘化油10～20 mL+明膠海綿(條)；④真絲線段+明膠海綿(粒)；⑤白及混合顆粒。

選擇栓塞劑需根據(jù)安全性、治療目標(biāo)、使用是否方便及費(fèi)用等權(quán)衡。對(duì)未生育者不宜使用平陽霉素甚至PVA和KMG，因?yàn)檫^度的末梢血管栓塞可能會(huì)影響卵巢輸卵管的功能，而且平陽霉素碘油乳劑作為一種化療藥作用于生殖器，對(duì)預(yù)期受孕的患者有疑慮；使用可吸收的明膠海綿或真絲線段較好。而對(duì)已生育的癥狀性子宮肌瘤則采用末梢血管栓塞劑，如碘化油、PVA微粒、KMG，以期瘤體明顯縮小，減輕癥狀。真絲線段具有價(jià)格低廉、易于制備、栓塞效果確切等優(yōu)點(diǎn)，是較好的栓塞劑。

掌握栓塞操作技術(shù)[5-6]：①根據(jù)造影血供和瘤體大小，估計(jì)栓塞劑的數(shù)量和規(guī)格；②由遠(yuǎn)而近逐級(jí)栓塞動(dòng)脈分支及主干；③推注栓塞劑時(shí)，須在電視透視嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，觀察栓塞劑流向及分布，一旦發(fā)現(xiàn)反流即刻終止治療，切忌栓塞劑進(jìn)入非靶器官動(dòng)脈；④宜分次、少量、緩慢推注栓塞劑，階段性造影觀察掌握栓塞程度。⑤最后以明膠海綿條栓塞靠近瘤體動(dòng)脈主干。

一般需完全栓塞供應(yīng)肌瘤的雙側(cè)子宮動(dòng)脈，有時(shí)僅行優(yōu)勢(shì)供血側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。

術(shù)后處理和注意事項(xiàng)

術(shù)側(cè)下肢伸直平臥12 h，臥床24 h；注意局部出血、血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。

生命體征觀察，心電監(jiān)護(hù)12 h。

常規(guī)抗感染3～5 d，水化及對(duì)癥治療。

3個(gè)月內(nèi)禁房事，有生育要求的1年內(nèi)避孕。

術(shù)后定期隨訪，3、6、12個(gè)月分別復(fù)查，不適隨診。

注重防治手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)

栓塞后綜合征：包括下腹疼痛、低熱、惡心、嘔吐等。預(yù)防和治療下腹部疼痛，應(yīng)視為超選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的重要組成部分[7-8]。

一般采用麻醉劑+非甾體類解熱鎮(zhèn)痛相結(jié)合[9]。術(shù)后可使用布洛芬和曲馬多、派替啶、嗎啡等麻醉劑或使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛以及解痙劑，如山莨菪堿等。術(shù)中推注栓塞劑前經(jīng)子宮動(dòng)脈注入地塞米松(10 mg)。

感染：包括切口和子宮感染。術(shù)前術(shù)后常規(guī)消炎，術(shù)中和栓塞劑混合注入慶大霉素16萬U。

其他，如便秘、腹脹等行對(duì)癥治療。