唐 薦，魏小華

跟骨骨折畸形愈合可引起后足疼痛，造成行走困難，外科治療是改善臨床癥狀和恢復足部行走功能的可行方法[1-2]。近年來隨著三維測量學的發(fā)展，距下關節(jié)功能的重要性逐漸引起重視[3]，外科治療中如能在矯正畸形愈合的同時保留距下關節(jié)，將對足部行走功能的恢復具有重要意義。我科于2013年1月至2016年12月采用保留距下關節(jié)的跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者54例，男28例，女26例；年齡21～44周歲，平均年齡（32.9±3.1）歲；病程3～8個月，平均（5.0± 0.4）個月；患側：左側22例、右側24例、雙側8例；骨折原因：高處墜落傷41例、車禍傷13例；Sanders分型[4]：Ⅱa型15例、Ⅱb型11例、Ⅱc型17例、Ⅲab型7例、Ⅲac型4例；原治療方法：保守治療12例、手術治療42例。研究經(jīng)我院倫理學委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

完善術前相關檢查，排除手術禁忌。單側手術患者取側臥位，雙側手術患者取仰臥位。給予全身麻醉，氣囊止血帶。在跟骨外側作一“J”形切口，切口始于外踝上，經(jīng)跟腱前緣于足背、足底皮膚交界處成鈍角，徑直延伸至第五跖骨基底部，注意保護腓腸外側皮神經(jīng)及跟骨外側動脈。

用高頻電刀切開皮下組織，骨膜剝離器分離軟組織與骨膜，向上完整掀起皮瓣，暴露術野。將3枚直徑2 mm克氏針分別打入外踝、骰骨和距骨頸。骨鑿劈除跟骨外側壁膨突，保留皮質(zhì)骨，以備植骨。關節(jié)撐開器下暴露距下關節(jié)面，用刮匙將關節(jié)面內(nèi)磨損和退變的軟骨刮除干凈。根據(jù)關節(jié)面塌陷范圍及旋轉(zhuǎn)畸形情況，用骨鑿將塌陷及向前下翻轉(zhuǎn)移位的距下關節(jié)后關節(jié)表面同骨折塊內(nèi)側鑿開，自舌形骨折塊基底部水平面向內(nèi)鑿開后關節(jié)面骨折塊內(nèi)側，保留骨折塊后部3～5 mm。采用骨膜剝離子撬撥復位塌陷的骨折塊。于跟骨體中部建立一個三棱錐骨缺損造型，根據(jù)骨缺損形狀大小，將備用的跟骨外側壁膨突或髂骨修整為三棱錐植骨塊，重建跟骨丘部，然后利用撬撥的方法調(diào)整跟骨角度和高度，使下陷的后關節(jié)面骨折塊復位，矯正后足力線。顆粒狀松質(zhì)骨填充植骨塊周圍間隙。

克氏針臨時固定骨塊，C型臂X線機檢查位置滿意后于跟骨外側壁放置可塑性跟骨鈦板，用標準皮質(zhì)骨螺釘固定。必要時可結合其他輔助手術，如腓骨肌腱松解術、跟腱延長松解術或跟腱周圍皮下組織松解術等。沖洗創(chuàng)口，松解止血帶，完善止血，放置負壓引流管。逐層關閉切口，若切口張力過大，可采用皮瓣移植。加壓包扎并以石膏托外固定。術后4周去除外固定后開始踝關節(jié)活動，骨愈合后開始負重行走鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄切口愈合、骨折愈合情況以及首次負重行走時間?；颊呔@得12個月以上隨訪。觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；采用美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分量表評價末次隨訪時患者足部功能[5]；在基線期與末次隨訪時通過X線片測量患者跟距骨影像學數(shù)據(jù)，包括B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角、跟骨寬度、跟骨軸長度、跟骨水平長度、結節(jié)部高度以及丘部高度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，基線期與末次隨訪相關指標測量值比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

切口甲級愈合50例，乙級愈合4例。截骨植骨處愈合時間7～11周，平均（8.7±0.5）周。首次負重行走7～11周，平均（8.8±0.6）周。隨訪時間12～14個月，平均隨訪時間（12.8±0.2）個月。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合或畸形愈合，無皮瓣壞死、螺釘松動斷裂、跟骨內(nèi)翻、切口感染并發(fā)癥發(fā)生。

末次隨訪時AOFAS踝-后足評分：優(yōu)31例、良17例、可5例、差1例，優(yōu)良率為89%。如表1所示，與基線期比較，末次隨訪B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角及丘部高度明顯增加，跟骨寬度明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在跟骨軸長度、跟骨水平長度及結節(jié)部高度方面，基線期與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 跟骨骨折畸形愈合的手術治療選擇

外科治療跟骨骨折畸形愈合通常采取的手術方式是跟骨丘部重建的距下關節(jié)融合術，主要包括單純距下關節(jié)融合術、距下關節(jié)撐開植骨融合術、雙楔形植骨融合術等[6-8]。研究發(fā)現(xiàn)，該術式雖能矯正畸形，但術后足的內(nèi)收和外展范圍大幅度減少，距舟關節(jié)活動度降低，跗骨關節(jié)活動度代償性增加，距下關節(jié)和后足的正常功能部分喪失[9]。

保留距下關節(jié)的跟骨截骨矯形術充分考慮跟骨骨折畸形愈合的病理學特點，同時遵循保留距下關節(jié)的手術設計理念[10-11]，維護了跟骨、距骨、骰骨及舟骨之間的正常關系，保留了距下關節(jié)協(xié)同踝關節(jié)及足跗關節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，從而達到維持距下關節(jié)和后足正常功能的目的。

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基線期與末次隨訪跟距骨影像學指標比較（±s）

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基線期與末次隨訪跟距骨影像學指標比較（±s）

指標B?hler角/°Gissane角/°Peries角/°距骨傾斜角/°跟骨寬度/mm跟骨軸長度/mm跟骨水平長度/mm結節(jié)部高度/mm丘部高度/mm基線期5.8±0.4 91.5±5.8 1.7±0.1 7.5±1.4 45.1±5.0 54.8±4.2 74.7±7.8 45.2±6.0 34.6±3.3末次隨訪22.5±2.9 120.9±4.1 14.1±1.5 13.1±1.2 34.3±3.9 56.0±4.3 76.1±6.9 45.3±6.9 45.0±3.2 t值41.592 30.501 61.707 22.421 12.406 1.421 0.966 0.145 16.865 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.946 0.578 0.124 0.000

圖1 保留距下關節(jié)的跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合手術前后影像學圖片（男，32歲，SandersⅡc型）1A術前側位X線片示骨折畸形愈合，后關節(jié)面塌陷，Gissane角變小 1B、1C 術后即刻側位X線片示畸形愈合矯正，后關節(jié)面得以保留

3.2 保留距下關節(jié)的跟骨截骨矯形術臨床療效

該術式通過鑿除外側壁膨隆的骨突，修復周圍軟組織，矯正肌力平衡來達到減壓目的，運用跟骨截骨矯形操作來恢復跟骨正常的解剖形態(tài)，同時借助距下關節(jié)植骨來矯正足的內(nèi)外翻畸形[12-14]。本研究結果顯示，患者末次隨訪AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率89%；術后B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角和丘部高度均有明顯恢復，充分體現(xiàn)了該術式在治療跟骨骨折畸形愈合方面的獨特優(yōu)勢，但其長期療效還有待進一步的隨訪結果證實。

3.3 臨床經(jīng)驗

3.3.1 把握相對禁忌證與適應證 Ⅲbc型、Ⅳ型跟骨骨折畸形愈合患者，以及伴廣泛骨性關節(jié)炎的Ⅲac型和Ⅲab型病例，其軟骨面損傷程度較高，手術解剖復位較困難，故被視為保留距下關節(jié)跟骨截骨矯形手術的相對禁忌證。而損傷時間在1年以內(nèi)、跟骨骨折畸形愈合較輕者適合采用該手術治療，通常預后良好，并發(fā)癥輕微。

3.3.2 預防足背伸受限 跟骨粗隆上移會引起跟腱短縮，為防止跟骨高度丟失恢復后跟腱進一步短縮而導致足背伸受限，術后需觀察患者足部能否背伸至零度位。如不能達到要求，需行跟腱切斷延長術處理。