張琪,王長友

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北 唐山 063000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常見的外科急腹癥。多在急性胰腺炎(AP)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。SAP病情大多發(fā)展迅速，早期即可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，繼而導(dǎo)致全身多器官功能衰竭，危及生命[1-2]。胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，除傳統(tǒng)的胰酶消化學(xué)說外，炎癥因子介導(dǎo)和微循環(huán)障礙參與SAP發(fā)病及病程進(jìn)展已成共識。筆者將烏司他丁聯(lián)合丹參川芎嗪注射液治療SAP患者，觀察合并用藥對SAP患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2016年1月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的SAP患者259例。其中129例SAP患者單純采用烏司他丁治療，為對照組；130例SAP患采用烏司他丁聯(lián)合丹參川芎嗪注射液治療，為治療組。排除資料缺失和家屬放棄治療患者，所有入組病例均排除：(1)既往有心、腦、肺、肝、腎功能等不全患者。(2)惡性腫瘤或近期有腦出血及凝血功能異常患者。(3)妊娠或哺乳期患者。(4)相關(guān)藥物過敏史或過敏體質(zhì)患者。所有患者均知曉本實(shí)驗(yàn)并自愿簽署知情同意書，本實(shí)驗(yàn)所有操作均通過倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP診斷以中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》[3]為標(biāo)準(zhǔn)。SIRS診斷：體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/分鐘，呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32 mmHg，WBC<4×109L-1或>12×109L-1或幼稚細(xì)胞>10%(每滿足一項(xiàng)記為1分)。入組患者滿足2項(xiàng)以上同時(shí)排除已知偏離基礎(chǔ)值的急性病因者診斷為SIRS(全部入組患者SIRS積分均在2以上)。

1.3方法兩組患者均給予基礎(chǔ)常規(guī)對癥治療，監(jiān)護(hù)、禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、生長抑素、奧美拉唑、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等常規(guī)治療。對于發(fā)生ARDS患者，給予機(jī)械通氣。兩組患者均給予烏司他丁(常山生化藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號H20080367，10萬U)治療，用法：10萬U溶于500 mL 0.9% 氯化鈉溶液中，采取靜脈滴注方式，1次/天，每次維持1 h。治療組予以丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司，生產(chǎn)批號H20080367，5 mL)治療，用法：10 mL溶于250 mL 5%葡萄糖注射液中，采取靜脈滴注方式，1次/天。兩組均持續(xù)治療，治療期間及2 周后評估療效。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者腹脹腹痛消除時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、SIRS改善時(shí)間、住院總時(shí)間、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、病因、病程時(shí)間、病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評分)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

與對照組相比，治療組的腹脹腹痛消除時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、住院總時(shí)間均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

與對照組相比，治療組在治療7 d后SIRS積分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

在治療d14治療組血清TNF-α、CRP、IL-6濃度較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

兩組治療前后均行血、尿、便常規(guī)及肝腎功能檢查，未發(fā)現(xiàn)有影響上述指標(biāo)的不良指標(biāo)結(jié)果，治療及出院隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯不適的主訴及明顯藥物不良反應(yīng)。

表3 兩組患者SIRS積分變化情況/(分，

3 討論

人們對于SAP的發(fā)病機(jī)制和病理生理依然未能完全闡明。但隨著不斷的研究深入，大量研究證實(shí)，炎癥介質(zhì)在AP向SAP的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。同時(shí)在SAP病理發(fā)展過程中，以缺血表現(xiàn)為典型特征的胰腺微循環(huán)障礙也是急性胰腺炎病情惡化的重要原因之一。控制炎癥反應(yīng)改善胰腺微循環(huán)可阻止SAP 病情進(jìn)一步惡化，是治療SAP的有效手段之一。因此目前的研究觀點(diǎn)認(rèn)為，如何能在早期實(shí)現(xiàn)阻斷炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)是治療重癥急性胰腺炎的一個(gè)重要方面。

表2 兩組治療效果比較

表4 兩組TNF-α、CRP、IL-6濃度變化情況

全身炎癥反應(yīng)是SAP病程發(fā)展過程中的主要表現(xiàn)，炎癥介質(zhì)TNF-α是發(fā)生胰腺炎時(shí)最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子，也是導(dǎo)致胰腺炎患者胰腺和胰腺外器官受損傷的主要因子之一。各種促炎癥因子會因TNF-α的激活而被活化，眾多炎癥介質(zhì)激活引發(fā)級聯(lián)放大效應(yīng)，進(jìn)而加重胰腺炎病程的發(fā)展[4]。IL-6能促進(jìn)各種炎癥因子轉(zhuǎn)錄，對胰腺細(xì)胞的凋亡起著重要作用，其峰值的出現(xiàn)時(shí)間及表達(dá)水平能反映胰腺的損害和體內(nèi)炎癥情況，是胰腺炎嚴(yán)重程度的良好標(biāo)志物[5]。烏司他丁是一種高效廣譜蛋白酶抑制劑，具有清除氧自由基，穩(wěn)定溶酶體膜的作用。而且對多種炎癥介質(zhì)有著明顯的抑制作用，從而減少內(nèi)毒素的吸收，阻止SIRS的進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)多器官及其功能[6-7]。丹參川芎嗪注射液具有活血祛瘀、改善循環(huán)、清除氧自由基的功效，過去主要用于缺血性心腦血管疾病等相關(guān)疾病的治療，但近年來，隨著研究的深入，其臨床使用范圍逐漸擴(kuò)大[8-9]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組的腹脹腹痛消除時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、住院總時(shí)間均有著明顯的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明聯(lián)合用藥治療效果顯著，可以有效減輕患者病痛，縮短住院時(shí)間。Wang等[10]研究結(jié)果顯示烏司他丁與丹參川芎嗪注射液聯(lián)合用藥治療重癥胰腺炎，可以改善TNF-α、IL-6等炎癥因子的釋放。本次研究結(jié)果同樣顯示，治療組TNF-α、CRP、IL-6水平明顯優(yōu)于對照組。提示，聯(lián)合治療效果滿意，可以有效改善相關(guān)炎癥因子水平。

通過抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)，減少內(nèi)毒素的吸收，聯(lián)合用藥可以減輕胰腺及相關(guān)臟器的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率改善預(yù)后[11]。本次研究同樣顯示，治療組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于觀察組。表明對于SAP患者，通過聯(lián)合治療可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，烏司他丁與丹參川芎嗪注射液聯(lián)合用藥對于急性重癥胰腺炎患者是一種安全有效的治療方法，且優(yōu)于單一用藥。能夠減輕臨床癥狀、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)、降低并發(fā)癥的發(fā)生。