景蘭

(內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

強迫癥屬于焦慮障礙的一種類型，主要臨床表現(xiàn)為強迫思維和強迫行為，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會關(guān)系。研究顯示兒童期強迫癥發(fā)生率可高達1.8%[1]。另有研究顯示23歲以前強迫癥發(fā)生率高達0.4%[2]。部分強迫癥患者經(jīng)積極治療后可明顯好轉(zhuǎn)，但據(jù)統(tǒng)計有20%～30%的強迫癥患者雖然經(jīng)積極治療但無法得到有效緩解，這部分患者被稱為難治性強迫癥。近些年來，我國學(xué)者使用奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥，取得了良好效果[3-5]。但這兩種藥物在強迫癥患者中的臨床價值尚不清楚。強迫癥屬于焦慮障礙的一種類型，不斷有學(xué)者使用新型抗抑郁藥物治療強迫癥，因此奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭可能可以改善難治性強迫癥患者臨床癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料自2014年1月至2017年1月，前瞻性收集內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心收治的難治性強迫癥患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴難治性強迫癥[強迫癥患者足量(推薦劑量的最高劑量)、足療程(8～10周)，包括氯米帕明的3種5-羥色胺再攝取抑制劑治療無效，Yale-Brown強迫量表減分率≤25%，可診斷為難治性強迫癥]；⑵年齡≥18歲且≤65歲；⑶同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重軀體疾??；⑵合并精神分裂癥、癡呆等其他神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；⑶藥物過敏；⑷惡性腫瘤；⑸肝腎等臟器功能不全；⑹既往心肌梗死、腦卒中、腦出血等嚴(yán)重心血管疾??；⑺因轉(zhuǎn)院等各種原因?qū)е虏荒芡瓿杀狙芯?。研究期間，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入難治性強迫癥患者88例，將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各44例。觀察組男性23例，女性21例，病程為(6.49±2.51)年，發(fā)病時間為(25.57±8.48)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(24.71±3.25)kg·m-2，3例合并高血壓，5例合并高脂血癥，1例合并糖尿病；對照組男性26例，女性18例，病程為(6.58±2.63)年，發(fā)病時間為(26.08±9.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)為(24.88±3.36)kg·m-2，4例合并高血壓，3例合并高脂血癥，2例合并糖尿病。兩組患者性別、病程、發(fā)病年齡、平均身體體重指數(shù)、高血壓、糖尿病和高脂血癥等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。本研究中所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法患者入組后，觀察組給予奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療，給藥方案：奧氮平(Eli Lilly Nederland B.V，生產(chǎn)批號C337354)5 mg·d-1，口服，總療程為8周；艾司西酞普蘭(H.Lundbeck A/S，生產(chǎn)批號140710880)起始劑量10 mg，2周后根據(jù)復(fù)查效果調(diào)整至10～20 mg·d-1(其中有18例治療2周后劑量調(diào)整為20 mg·d-1，其余維持10 mg·d-1)，治療至第8周。對照組僅給予艾司西酞普蘭治療(其中31例治療2周后劑量調(diào)整為20 mg·d-1，其余維持10 mg·d-1)，方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括Yale-Brown強迫癥量表、漢米爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Marks強迫恐怖量表(MSCPOR)和不良反應(yīng)量表。隨訪時間為8周。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組患者Yale-Brown強迫癥量表等計量資料差異采用兩獨立樣本t檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者Yale-Brown強迫癥量表比較兩組患者入院時和治療后2周時Yale-Brown強迫癥量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [(31.61±9.12) 比 (30.50±8.15)分,P=0.547]和[(30.47±8.17) 比(29.64±7.95)分,P=0.626]。治療后8周時觀察組患者Yale-Brown評分顯著低于對照組[(22.64±6.53) 比 (27.57±7.54)分,P=0.001]。見圖1。

圖1 兩組患者Yale-Brown強迫癥量表評分比較

2.2兩組患者HAMA評分比較兩組患者入院時和治療后2周時HAMA評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [(19.95±6.54) 比 (20.91±5.98)分,P=0.477)和(16.80±4.28) 比 (18.48±5.28)分,P=0.105)]。治療后8周是觀察組患者HAMA評分顯著低于對照組(14.34±4.59) 比 (16.70±5.55)分,P=0.032)。見圖2。

圖2 兩組患者HAMA評分比較

2.3兩組患者HAMD評分比較兩組患者治療前和治療后2周時HAMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [(31.36±8.48) 比 (32.09±8.15)分,P=0.683]和[(24.14±6.82) 比 (25.80±6.19)分]。治療后8周時觀察組患者HAMD顯著低于對照組[(12.75±3.28) 比 (17.93±4.07)分,P=0.000]。見圖3。

圖3兩組患者HAMD評分比較

2.4兩組患者MSCPOR評分比較兩組患者入院時MSCPOR評分無統(tǒng)計學(xué)意義[(71.43±9.11 比 (70.86±9.00)分,P=0.769]。治療后第2周和第8周時觀察組患者MSCPOR均顯著低于對照組[(61.91±9.11) 比 (67.52±8.84)分,P=0.004]和[(55.43±6.20) 比 (59.50±6.61)分,P=0.004]。見圖4。

圖4 兩組患者MSCPOR評分比較

2.5兩組患者不良反應(yīng)比較根據(jù)不良反應(yīng)量表，兩組患者不良反應(yīng)主要是頭痛、頭痛、血壓降低和血糖升高等，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。所有不良反應(yīng)均對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重后果。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較/例(%)

注：a示采用Fisher確切概率法，無χ2值

3 討論

強迫癥屬于焦慮障礙的類型之一，近些年來強迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升，多于青少年時期發(fā)病，嚴(yán)重危害了患者的身心健康[6-7]。雖然經(jīng)積極治療，但強迫癥患者病程容易遷延，反復(fù)發(fā)作，部分患者雖然經(jīng)多種藥物足療程足量治療，但仍無明顯好轉(zhuǎn)，被稱為難治性強迫癥[8-10]。最近幾年，開始有學(xué)者嘗試使用奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥，臨床療效顯著[3-5]。由于強迫癥屬于焦慮障礙的類型之一，許多適用于抑郁癥患者治療的方法同樣適用于強迫癥，且奧氮平、艾司西酞普蘭被單獨用于強迫癥的治療已有一定歷史，因此我們推測聯(lián)合使用奧氮平和艾司西酞普蘭可能在難治性強迫癥中具有良好的療效。本研究顯示與單獨使用艾司西酞普蘭治療相比，聯(lián)合使用奧氮平和艾司西酞普蘭可以顯著降低難治性強迫癥患者Yale-Brown評分、HAMA評分、HAMD評分和MSCPOR評分。Yale-Brown評分、HAMA評分、HAMD評分和MSCPOR評分均是臨床上常用于評價強迫癥患者臨床癥狀嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其水平越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。表明奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭可以顯著改善難治性強迫癥患者臨床癥狀。

目前認(rèn)為強迫癥患者5-羥色胺和多巴胺功能失調(diào)是其發(fā)病的主要機制[11-14]。艾司西酞普蘭屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，是抗抑郁藥，最近被用于強迫癥的治療中。姜文娟等[15]研究顯示艾司西酞普蘭可以顯著改善強迫癥患者臨床療效和生活質(zhì)量。但5-羥色胺再攝取抑制劑對去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用微弱，單純使用5-羥色胺再攝取抑制劑(如艾司西酞普蘭)可能會引起激越、失眠、焦慮和性功能障礙等，焦慮可加重強迫癥患者的臨床癥狀，因此使用艾司西酞普蘭治療強迫癥雖然效果顯著，但常常需要聯(lián)合用藥。奧氮平可以通過阻斷5-HT2受體而發(fā)揮抗焦慮作用，另外奧氮平在聯(lián)合治療中，可以減輕5-羥色胺再攝取抑制劑引起的焦慮、抑郁等癥狀，而經(jīng)常被作為難治性強迫癥的輔助治療劑。另外，奧氮平還可以通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)D2受體，從而發(fā)揮治療強迫癥的作用。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭可顯著改善難治性強迫癥患者臨床癥狀。