王躍華，陳鋒，周凱，黃永清，趙巧麗

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河南 平頂山 461700)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)為血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的靜脈回流障礙性疾病，主要病因?yàn)殪o脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，在抗凝血酶缺乏、纖維酶原激活物抑制劑過多、高同型半胱氨酸血癥等原發(fā)性因素[1]和髂靜脈壓迫綜合征、骨折、損傷、中心靜脈插管、下肢靜脈功能不全、腎病綜合征、血液高凝性疾病、長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)或者創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)等眾多繼發(fā)性因素[2]的影響極易發(fā)生DVT，多發(fā)于下肢，血栓脫落可至肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，若DVT早期未得到及時(shí)有效診斷和治療則約50%可發(fā)生血栓機(jī)化，遺留靜脈功能不全進(jìn)展為血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重者明顯影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡[3]。目前，隨著對(duì)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞的高度重視，DVT發(fā)生率一定程度上呈下降趨勢(shì)[4]，充分體現(xiàn)了骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥指南的應(yīng)用價(jià)值，肯定了骨科大手術(shù)術(shù)后抗凝的必要性[5]，術(shù)后予以患者安全、有效的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施已成常規(guī)，深受廣大臨床醫(yī)師的高度關(guān)注和重視。

隨著我國(guó)人口老齡化、關(guān)節(jié)疾病和骨質(zhì)疏松等高發(fā)、創(chuàng)傷性骨折等，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因具有解除關(guān)節(jié)疼痛、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、修復(fù)或者不影響肢體長(zhǎng)度等優(yōu)勢(shì)成為全球骨科界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，Kurz等[6]報(bào)道預(yù)計(jì)到2030年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)將增加約174%，在中國(guó)其增長(zhǎng)率可能更高，隨著THA普遍應(yīng)用其術(shù)后并發(fā)癥的防治備受關(guān)注，DVT作為術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，多發(fā)于左側(cè)下肢深靜脈，若未得到有效預(yù)防、及時(shí)有效的治療，甚至可致PE或者PTS，嚴(yán)重威脅患者的生命[7]，影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還給個(gè)人和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[8]。

臨床上一旦確診DVT則需及時(shí)積極治療，且目的在于緩解或者消除下肢腫脹、疼痛，復(fù)通阻塞的深靜脈，預(yù)防肺栓塞、PTS等并發(fā)癥發(fā)生[9]，目前臨床上治療深靜脈血栓的方法為溶栓、髂靜脈濾網(wǎng)置入、手術(shù)取栓、抗凝等，主要方法為經(jīng)導(dǎo)管溶栓聯(lián)合抗凝治療[10]，導(dǎo)管溶栓顯著提高血栓溶解效果和再通率，且明顯降低了消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但期間患者將多次周轉(zhuǎn)于介入手術(shù)室行血管靜脈造影增加肺栓塞等其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且不能判斷機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)抑或凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)，對(duì)DVT病情的監(jiān)測(cè)具有一定局限性[11]。濾器置入術(shù)常用于藥物預(yù)防或者治療存在禁忌證者及高肺栓塞形成風(fēng)險(xiǎn)者，近期研究報(bào)道該術(shù)并不能減少DVT的發(fā)生率和PE的死亡率。手術(shù)取栓術(shù)已不被各指南推薦，即使有條件行取栓術(shù)術(shù)后仍需行抗凝治療，目前僅用于抗凝禁忌證、急性期發(fā)生股青腫、導(dǎo)管介入溶栓治療失敗導(dǎo)致局部靜脈血管損傷者。因此藥物抗凝依舊為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后首選的防治DVT的方案[12]。對(duì)于DVT防永遠(yuǎn)重于治，物理預(yù)防單獨(dú)應(yīng)用可有效減少DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可總體上進(jìn)一步降低DVT發(fā)生率，間接降低PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中取得了一定的效果，本次研究回顧性分析單純物理預(yù)防和藥物聯(lián)合物理預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT的效果，進(jìn)一步探析藥物聯(lián)合物理預(yù)防DVT的機(jī)制，為今后臨床預(yù)防DVT提供參考和借鑒，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家成員審批，回顧性選取2015年10月至2016年10月期間行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～90歲，不限性別；②無全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，且自愿接受擇期手術(shù)者；③術(shù)前各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓；④術(shù)前靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)評(píng)分[13]≥6分，中高度危險(xiǎn)；⑤術(shù)后至出院時(shí)間未超過1個(gè)月；⑥依從性良好，遵醫(yī)囑；⑦臨床資料和隨訪資料齊全；⑧均于知情同意下簽署知情同意書自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在血栓及其他血管疾病者；②術(shù)前凝血功能明顯異常者；③嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器功能障礙者；④既往確診為惡性腫瘤患者；⑤合并精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，伴不同程度意識(shí)障礙；⑥嚴(yán)重外傷或者控制欠佳的高血壓；⑦過敏體質(zhì)，對(duì)本次研究用藥過敏者；⑧不愿或者不能行多普勒超聲、螺旋CT、MRI、靜脈造影等檢查者。最終選取140例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組70例，兩組患者在性別、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病、靜脈曲張)、手術(shù)部位、髖關(guān)節(jié)材料、手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性強(qiáng)，可比性高。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比分析

1.2方法兩組患者入院后均完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后均予以常規(guī)的體位護(hù)理、飲食護(hù)理，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[14]中DVT基本預(yù)防措施(如手術(shù)操作盡量精細(xì)、輕柔，避免損失靜脈內(nèi)膜；規(guī)范應(yīng)用止血帶；術(shù)后抬高患肢防止深靜脈回流障礙；加強(qiáng)深靜脈血栓宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下穿活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)水；建議督促患者改善生活方式等)、物理預(yù)防措施(足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等加速下肢靜脈血流，減少血液滯留)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以藥物預(yù)防[術(shù)后12 h予以低分子量肝素注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150803)每天每次5 000 IU或利伐沙班(Bayer Schering Pharma AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090269；)每天每次10 mg]，連續(xù)應(yīng)用至少10 d，可延長(zhǎng)至35 d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后7 d評(píng)價(jià)DVT相關(guān)臨床癥狀(皮膚溫度、患肢腫脹、Homan征、Nenhof征)情況，使用軟尺、皮溫測(cè)量?jī)x測(cè)量健肢和患肢踝上5 cm，髕下10 cm、髕上15 cm肢體周徑和皮溫。若出現(xiàn)DVT相關(guān)癥狀疑為DVT則行超聲、螺旋CT、MRI靜脈成像、靜脈造影等影像學(xué)進(jìn)一步確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照DVT的診斷和治療指南(第2版)[15]中DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診后則予以溶栓治療。

術(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(ATPP)的水平變化，采用枸櫞酸真空抗凝管采集患者肘靜脈血使用日本SYSMEX-凝血儀動(dòng)態(tài)測(cè)定D-二聚體、FIB、ATPP水平。

此外，術(shù)后1月、3月、6月患者進(jìn)行門診隨訪，隨訪截止日期2017年3月，采用Harris評(píng)分評(píng)估術(shù)后發(fā)生DVT患者和未發(fā)生DVT患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，同時(shí)采用生活質(zhì)量(QOL)評(píng)估其生存質(zhì)量，評(píng)分越高提示生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1DVT發(fā)生率比較觀察組發(fā)生DVT6例，對(duì)照組發(fā)生DVT15例，觀察組DVT發(fā)生率8.57%明顯低于對(duì)照組的21.43%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.538，P=0.033。見表2。

表2 兩組DVT發(fā)生率對(duì)比分析

2.2DVT相關(guān)癥狀情況比較整體分析及精細(xì)比較詳細(xì)結(jié)果見表3。結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組患者術(shù)前上15 cm、髕下10 cm、踝上5 cm肢體周徑基本相近，術(shù)后1 d、7 d觀察組不同部位肢體周徑雖低于對(duì)照組，但組間t檢驗(yàn)均P>0.05，術(shù)后3 d觀察組不同部位肢體周徑明顯低于對(duì)照組，經(jīng)組間t檢驗(yàn)P<0.05。兩組患者術(shù)前髕上15 cm、髕下10 cm、踝上5 cm溫肢體體表皮溫基本相近，術(shù)后1 d、3 d觀察組不同部位肢體體表皮溫均低于對(duì)照組，組間t檢驗(yàn)P<0.05，術(shù)后7 d觀察組不同部位肢體體表皮溫與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(組間t檢驗(yàn)P>0.05)；觀察組和對(duì)照組間Homan征、Nenhof征陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3D-二聚體、FIB、ATPP水平變化情況整體分析及精細(xì)比較詳細(xì)結(jié)果參見表4。結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d D-二聚體、FIB、ATPP水平基本相近，經(jīng)組間t檢驗(yàn)均P>0.05，術(shù)后7 d觀察組D-二聚體、FBI水平明顯低于對(duì)照組、APTT水平明顯高于對(duì)照組，經(jīng)組間t檢驗(yàn)均P<0.05。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DVT相關(guān)癥狀情況對(duì)比分析

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；組間對(duì)應(yīng)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，aP<0.05

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后D-二聚體、FIB、ATPP水平變化情況

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；組間對(duì)應(yīng)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，aP<0.05；時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，和術(shù)前比較，bP<0.05

表5 DVT患者和無DVT患者不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分、QOL評(píng)分比較/(分,

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析;組間對(duì)應(yīng)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，aP<0.05;時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，和術(shù)前比較，bP<0.05

2.4髖關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量評(píng)分整體分析及精細(xì)比較詳細(xì)結(jié)果見表5。結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：DVT組和無DVT組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分、QOL評(píng)分均明顯高于術(shù)前，經(jīng)組內(nèi)t檢驗(yàn)均P<0.05，且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)DVT組兩項(xiàng)評(píng)分均明顯高于無DVT組評(píng)分，經(jīng)組間t檢驗(yàn)均P<0.05。

3 討論

DVT是一種常見的血管疾病，主要病因?yàn)殪o脈壁損傷、靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)[18]，若未得到及時(shí)治療則出現(xiàn)“梗阻-部分再通-完全再通”的病理改變[19]，最終發(fā)生血栓形成后綜合征。既往眾多研究報(bào)道關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高，老年患者更高，劉旭等[20]報(bào)道DKA術(shù)后當(dāng)日為DVT發(fā)生的高峰時(shí)間，Chi等[21]亦報(bào)道DVT形成與年齡增高呈正相關(guān)，故在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的防治。Migita等[22]報(bào)道行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且未予以藥物預(yù)防DVT患者術(shù)后10dDVT發(fā)生率高達(dá)24.3%，而藥物預(yù)防患者發(fā)生率明顯降低，故推測(cè)藥物預(yù)防亦可明顯降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT的發(fā)生。

骨科創(chuàng)傷聯(lián)盟指南建議在髖部骨折、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等大手術(shù)且無明顯低分子肝素禁忌證患者在24 h內(nèi)開始應(yīng)用[23]，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)亦指出在重大骨科手術(shù)和外傷抗凝治療應(yīng)持續(xù)到術(shù)后35 d，推薦雙重藥理學(xué)抗凝和間歇?dú)鈮何锢碇委煛ow等[24]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于低危亞洲人群TKA術(shù)后化學(xué)藥物預(yù)防的時(shí)間不需要超過7 d即可發(fā)生有效作用，本次研究選擇低分子肝素或者新型抗凝藥物利伐沙班，自術(shù)后開始應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用至少10 d，可延長(zhǎng)至35 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1 d、7 d觀察組不同部位肢體周徑雖低于對(duì)照組但P均>0.05，術(shù)后3 d觀察組不同部位肢體周徑明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示術(shù)后髕上15 cm、髕下10 cm、踝上5 cm肢體周徑在術(shù)后第1天開始腫脹，術(shù)后第3天左右達(dá)最高峰，隨后開始消腫，可能和術(shù)后按照指南變被動(dòng)為主動(dòng)進(jìn)行早期鍛煉有關(guān)。術(shù)后發(fā)生于范圍較小的肌肉小靜脈叢血栓患者術(shù)后第1天肢體體表皮溫開始上升，第2天達(dá)高峰，隨后開始逐漸回落，至術(shù)后7 d基本穩(wěn)定，本次發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d、3 d觀察組不同部位肢體體表皮溫均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后7 d觀察組不同部位肢體體表皮溫雖略低于對(duì)照組但P>0.05，另外還發(fā)現(xiàn)觀察組Homan征、Nenhof征陽(yáng)性率分別為4.29%、4.29%均明顯低于對(duì)照組的11.43%、10.00%，提示藥物聯(lián)合物理預(yù)防對(duì)術(shù)后DVT具有一定的預(yù)防效果，可明顯降低老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，觀察組DVT發(fā)生率8.57%明顯低于對(duì)照組的21.43%(P=0.0332<0.05)，和李曉東等[25]報(bào)道結(jié)論高度一致，均證實(shí)采用低分子肝素靜脈滴注或利伐沙班口服聯(lián)合物理預(yù)防可明顯降低老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率，具有極好的預(yù)防效果。

血栓形成的實(shí)質(zhì)為凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，凝血活性增強(qiáng)和纖溶亢進(jìn)[26]，纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體等凝血-纖溶系統(tǒng)失衡分子標(biāo)志物含量均會(huì)發(fā)生不同程度濃度改變[27]，故本次研究選擇D-二聚體、FIB、ATPP水平作為術(shù)后凝血功能的檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-二聚體和FIB水平在術(shù)后第1天逐漸增高，到術(shù)后第3天達(dá)峰值，隨后逐漸下降，至術(shù)后7 d基本恢復(fù)術(shù)前水平甚至低于術(shù)前水平，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d D-二聚體、FIB水平基本相近(均P>0.05)、術(shù)后7 d觀察組D-二聚體、FBI水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果和和丁萌等[28]報(bào)道基本一致。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后ATPP水平術(shù)后逐漸增高，至術(shù)后第7天達(dá)最高值，但觀察組術(shù)后第7天 APTT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示低分子肝素或者利伐沙班均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后活化部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，此結(jié)果和李德劍等[29]報(bào)道基本一致，但本次研究尚未對(duì)低分子肝素和利伐沙班分別聯(lián)合物理預(yù)防老年髖部周圍性骨折患者術(shù)后APTT的影響進(jìn)行對(duì)比研究，尚需進(jìn)一步完善。

此外，本次研究對(duì)患者進(jìn)行隨訪，對(duì)比分析術(shù)后發(fā)生DVT和未發(fā)生DVT患者髖關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者Harris評(píng)分、QOL評(píng)分較術(shù)前均明顯增高(P<0.05)，且未發(fā)生DVT患者術(shù)后各隨訪時(shí)點(diǎn)QOL評(píng)分較發(fā)生DVT者評(píng)分更高(P<0.05)，此結(jié)果和馬明靜等[30]報(bào)道結(jié)論基本一致，但本次研究隨訪時(shí)間較短，尚有待長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合常規(guī)物理預(yù)防措施可有效預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期下肢DVT，對(duì)凝血功能影響輕微，可間接促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，可作為防治術(shù)后下肢DVT的首選方案。此外還應(yīng)從藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面著手，積極調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。