戈玉平

(無錫市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 無錫 214062)

近年來，隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生情況呈上升趨勢(shì)[1]。研究指出[2-3]，糖脂代謝異常是妊娠糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致胰島素抵抗，引起胰島B細(xì)胞功能損傷，從而引起糖尿病的發(fā)生。妊娠前及孕期血糖控制不理想會(huì)增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生，影響母嬰預(yù)后[4]。因此加強(qiáng)糖代謝異常孕婦妊娠期血糖監(jiān)測(cè)，提高孕婦自我管理能力對(duì)控制血糖水平及改善患者不良妊娠結(jié)局具有重要的意義。Orem自理理論是由美國(guó)著名護(hù)理學(xué)家Dorothea E.Orem提出的，該理念強(qiáng)調(diào)患者自我護(hù)理對(duì)病情康復(fù)的重要性，并激發(fā)患者積極參與到病情管理中，提高患者治療積極性，改善患者預(yù)后[5]。本研究探討Orem自理理論對(duì)糖代謝異常孕婦自我護(hù)理能力及母嬰妊娠并發(fā)癥的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月至2016年12月在無錫市第九人民醫(yī)院行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)確診為糖代謝異常的250例孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為孕早期(孕8～12周)；(2)經(jīng)糖耐量測(cè)試兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol·L-1；(3)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前糖尿?。?2)肝、腎及心臟等功能異常。(3)有流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒分娩或死胎史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各125例，對(duì)照組：血糖升高65例，妊娠糖尿病60例，初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦50例，年齡范圍為22～44歲，年齡(28.7±3.7)歲，孕周范圍為8～12周，孕周(9.44±1.22)周；觀察組：血糖升高62例，妊娠糖尿病63例，初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，年齡范圍為22～45歲，年齡(29.4±3.5)歲，孕周范圍為8～12周，孕周(9.42±1.19)周，兩組孕婦產(chǎn)次、年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)性孕期宣教及孕期指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用Orem自理理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1評(píng)估 患者入院后由專門護(hù)理人員通過交談了解患者病情及基本情況，確定孕婦需求及存在的護(hù)理問題。經(jīng)評(píng)估可知，孕婦主要對(duì)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、血糖監(jiān)測(cè)、胎兒監(jiān)測(cè)、胰島素應(yīng)用及預(yù)防低血糖方面知識(shí)較為缺乏，需要對(duì)孕婦實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2制定護(hù)理計(jì)劃 根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果制訂補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助-教育系統(tǒng)。并與孕婦共同制定護(hù)理計(jì)劃、措施及目標(biāo)。

1.2.3護(hù)理內(nèi)容 (1)指導(dǎo)孕婦定期檢查：根據(jù)患者病情告訴其出院后每1～2周回院復(fù)查1次，妊娠<32周每2周檢查1次，妊娠≥32周，每周檢查1次，對(duì)于異常情況患者應(yīng)建議住院調(diào)整血糖。(2)飲食干預(yù)：根據(jù)孕婦自身情況制定個(gè)體化飲食方案，并根據(jù)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比值，計(jì)算每天需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及總熱量的比例，確定三餐所需的熱量及營(yíng)養(yǎng)，并合理搭配食物，同時(shí)制定出適合每位孕婦的營(yíng)養(yǎng)食譜。建議孕婦多進(jìn)食富含谷類及維生素食物，每餐應(yīng)粗細(xì)搭配，少食多餐，同時(shí)指導(dǎo)孕婦少進(jìn)食富含脂肪和熱量較高的食物，確保營(yíng)養(yǎng)搭配合理，并依據(jù)血糖及體重來調(diào)整飲食。(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)孕婦運(yùn)動(dòng)喜好及耐受性選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)量以孕婦不感到疲憊為宜，孕婦運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適當(dāng)休息。每周讓孕婦鍛煉3次，直至分娩，同時(shí)根據(jù)孕婦喜好及身體狀況對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。(4)血糖監(jiān)測(cè)：孕婦住院期間，指導(dǎo)孕婦正確應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)量血糖。出院前對(duì)孕婦血糖監(jiān)測(cè)掌握熟練程度進(jìn)行評(píng)估，并要求孕婦獨(dú)立操作，合格后方能出院。告知孕婦在飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療或藥物治療過程中正確監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于異常狀況應(yīng)立刻就診。部分孕婦在控制血糖過程中由于過度節(jié)制飲食或應(yīng)用胰島素后會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀，因此應(yīng)告知孕婦常備巧克力或糖，當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)可通過口服糖類降低低血糖的發(fā)生。(5)指導(dǎo)孕婦監(jiān)測(cè)胎兒：由于糖代謝異常會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)狀況。在孕30周后每天應(yīng)選擇固定的時(shí)間，在早、中、晚等各1 h測(cè)定胎動(dòng)，胎動(dòng)數(shù)總和×4為12 h胎動(dòng)，總數(shù)30次左右為正常情況，<20次 或 >40次均為異常范圍。(6)心理調(diào)適：孕婦由于擔(dān)心糖代謝異常及胰島素的應(yīng)用會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，容易出現(xiàn)恐懼的心理，因此在應(yīng)用胰島素前，應(yīng)耐心向孕婦解析胰島素的作用及其對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，讓孕婦能接受胰島素治療，并消除孕婦焦慮、抑郁的情緒，增強(qiáng)孕婦治療信心。

1.3觀察指標(biāo)(1)對(duì)兩組孕婦隨訪至分娩結(jié)束，采用自護(hù)能力測(cè)定量表(ESCA)對(duì)自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是在Orenm自理理論的基礎(chǔ)上制定的，包含健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念等4個(gè)維度共43個(gè)條目，總分為172分，分值越高則自護(hù)能力越好。所有孕婦分別于入院及出院時(shí)發(fā)放量表填寫。(2)觀察并記錄兩組干預(yù)前后血糖水平。(3)所有孕婦均進(jìn)行產(chǎn)前宮內(nèi)感染篩查，檢測(cè)血清IgM抗體是否呈現(xiàn)陽性，以判斷是否發(fā)生宮內(nèi)感染，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組巨大兒、早產(chǎn)、子癇前期、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、吸入性肺炎和剖宮產(chǎn)發(fā)生率情況。

2 結(jié)果

2.1自護(hù)能力對(duì)比觀察組孕婦干預(yù)后的自護(hù)能力均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2血糖水平對(duì)比觀察組孕婦干預(yù)后FBG、2hFBG血糖水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血糖水平對(duì)比

注：與干預(yù)前相比，aP<0.05；干預(yù)后與對(duì)照組相比，bP<0.05

2.3妊娠結(jié)局對(duì)比觀察組孕婦干預(yù)后的母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組自護(hù)能力對(duì)比/(分，

注：與干預(yù)前相比，aP<0.05；干預(yù)后與對(duì)照組相比，bP<0.05

表3 兩組妊娠結(jié)局比較/例(%)

3 討論

近年隨著人們飲食習(xí)慣及模式的改變，使得妊娠期糖代謝異常的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。糖代謝異常會(huì)增加產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，影響母嬰生命健康，因此孕婦普遍存在焦慮、抑郁的情緒，不良的情緒會(huì)影響孕婦疾病管理能力，導(dǎo)致孕婦缺乏治療信心影響孕婦康復(fù)治療依從性[6]。研究指出[7]，提高孕婦自我管理能力，增強(qiáng)孕婦對(duì)疾病的控制及管理能力，讓孕婦掌握自我管理知識(shí)、技能及信心，對(duì)改善孕婦不良妊娠結(jié)局具有重要的意義。Orem自理理論一種能促進(jìn)個(gè)人對(duì)自己健康責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)護(hù)士責(zé)任是一種連續(xù)的護(hù)理方式，不斷為患者提供幫助，促使患者形成良好的疾病行為的醫(yī)學(xué)模式[8-9]。研究指出，對(duì)糖尿病孕婦應(yīng)用Orem自理理論對(duì)提高孕婦自我管理能力及疾病認(rèn)知水平，改善患者心理狀態(tài)，從而提高患者治療依從性[10-11]。

糖代謝異常孕婦孕期血糖控制對(duì)降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生具有重要的意義，若妊娠期孕婦血糖得不到有效的控制，可引起胎兒巨大兒及宮內(nèi)發(fā)育遲緩[12-13]。Orem自理理論能提高孕婦對(duì)疾病的認(rèn)知，從而確保孕婦安全渡過孕期，降低不良妊娠率的發(fā)生[14]。本研究通過對(duì)糖代謝異常孕婦應(yīng)用Orem自理理論進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自護(hù)能力水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，這提示Orem自理理論能有效提高糖代謝異常孕婦疾病管理能力，讓患者充分認(rèn)識(shí)糖代謝異常不是獨(dú)立的疾病，可引起母嬰出現(xiàn)多種并發(fā)癥，讓孕婦充分認(rèn)識(shí)糖尿病危害性。研究表明[15]，血糖控制不佳極易引發(fā)血管病變，促使小血管內(nèi)皮細(xì)胞變厚，管腔變狹窄，組織供血降低，從而提高妊娠期高血壓疾病發(fā)生率；不僅如此，血糖過高還會(huì)造成羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率提高，影響母嬰結(jié)局。本研究中觀察組分娩時(shí)血糖水平低于對(duì)照組，且干預(yù)后的母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況低于對(duì)照組(P<0.05)，從而表明通過增強(qiáng)糖代謝異常孕婦自我保護(hù)意識(shí)及治療依從性，將有助于控制好患者血糖，避免及延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善母嬰不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)糖代謝異常孕婦應(yīng)用Orem自理理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)孕婦形成良好的自護(hù)能力。同時(shí)Orem自理理論體現(xiàn)了以孕婦為中心的服務(wù)理論，使得護(hù)理服務(wù)從被動(dòng)型轉(zhuǎn)化為主動(dòng)型，因此能有效改善糖代謝異常孕婦不良妊娠結(jié)局。