葛華，何學彥，黃永生

(遵義市第一人民醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000)

上消化道穿孔是胃腸外科的急腹癥之一，其病情兇險、腹腔內污染重，可導致嚴重的感染中毒性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。而老年人是上消化道穿孔的高發(fā)人群之一，臨床分析發(fā)現(xiàn)老年穿孔患者多有胃十二指腸潰瘍病史；起病隱蔽，癥狀體征不典型，就診時間一般較遲；且老年患者常伴有多種慢性基礎疾病、消化及呼吸功能障礙、免疫功能低下、機體修復能力較差等[1]，給術后恢復帶來了諸多不利因素，導致其術后并發(fā)癥發(fā)生率高、胃腸功能恢復慢、住院時間長、費用高等。本研究通過對我科收治的老年上消化道穿孔患者術后采取早期腸內營養(yǎng)或傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持，旨在探討術后早期腸內營養(yǎng)對患者術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月至 2016年10月遵義市第一人民醫(yī)院胃腸外科同一組手術醫(yī)師完成的急診老年上消化道穿孔手術患者60例，分為兩組：觀察組30例采用術后早期腸內營養(yǎng)處理方案，對照組30例采用傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)治療方案。入組前均取得醫(yī)院倫理委員會、患者及近親屬的知情同意。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、穿孔部位、穿孔直徑、手術時間、手術出血量均差異無統(tǒng)計學意義(表1)。 排除標準：(1)合并嚴重疾病，對術后恢復造成較大影響；(2)術前半年內曾使用免疫抑制劑；(3)多次腹部手術，手術時間明顯延長；(4)術中出血較多(>500 mL)或輸血、輸血液制品治療；(5)變更術式；(6)術后出現(xiàn)腸梗阻、胃十二指腸瘺及吸收障礙。

1.2術中措施兩組患者按相同方法進行術前準備。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修補術，并用3 000 mL溫生理鹽水徹底沖洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。觀察組患者經(jīng)鼻腔放置三腔鼻胃管至Treitz韌帶以遠20 cm 處。

1.3術后營養(yǎng)支持方案

1.3.1觀察組 術后第1天經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注500 mL 37 ℃ 生理鹽水，使腸道逐漸適應；第2天給予20～30 mL·h-1勻速滴注百普力(37 ℃)等易吸收的肽氨基酸營養(yǎng)制劑(總量500 mL)；第3天按第2天同樣方法但總量增加至1 000 mL；第4～5天給予50～80 mL·h-1長肽和整蛋白型營養(yǎng)合劑(總量1 500 mL)；每日能量不足部分由PN補充，術后第1～5天中心靜脈輸入腸外營養(yǎng)混合制劑，其中手術當天及術后第1天輸入量同對照組，術后第2天開始逐漸減量至術后5～7 d后停止輸入。

1.3.2對照組 術后第1天開始進行全腸外營養(yǎng)，能量25 kcal·kg-1，氮量0.2 g·kg-1，熱氮比150 kcal∶1 g，糖脂5∶5，加用谷氨酰胺，術后控制血糖7.0～10.0 mmol·L-1，在腸外營養(yǎng)過程中監(jiān)測肝腎功能及電解質，注意維持水電解質的平衡。

兩組患者排氣后開始少量飲水并逐步向清流食過渡，第5～7天進流質飲食，研究期間兩組的其他處理措施相同。

1.4觀測指標記錄術前及術后第3、7天患者的體質量、身體質量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平等營養(yǎng)指標；記錄術前及術后第3、7天兩組患者補體C3、C4及IgG水平等免疫指標；記錄排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥、術后腹脹及死亡情況，對上述資料進行整理、對比和分析。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。多時點觀測資料行兩因素重復測量方差分析，組間兩兩比較為LSD-t檢驗，時間兩兩比較為差值t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1營養(yǎng)指標比較術前兩組患者的體質量、身體質量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較：術后第3、7天上述各指標兩組均出現(xiàn)下降，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較：術后第3天體質量、總白蛋白水平對照組與觀察組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后第7天各項營養(yǎng)指標在對照組與觀察組均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2免疫指標比較術前兩組患者的C3、C4、IgG水平均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較：術后第3天上述各指標與術前相比兩組均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，IgG水平在對照組術后第7天與術前相比有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較：補體C4和IgG水平在術后第3天兩組比較有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術后第7天各免疫指標在對照組與觀察組差異均統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 患者一般臨床資料對比

2.3術后恢復指標比較觀察組術后發(fā)生肺部感染4例，對照組為3例，經(jīng)霧化吸入藥物和肺部物理治療后好轉；觀察組術后切口感染3例，對照組為2例，經(jīng)引流及換藥后好轉；對照組術后發(fā)生盆腔膿腫1例，細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌感染，經(jīng)CT引導下穿刺引流后治愈；對照組有1例死于感染性休克所致心肺功能衰竭；觀察組術后腹脹3例，對照組為1例，經(jīng)減慢營養(yǎng)液滴注速度后癥狀緩解；以上各指標兩組差異比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后肛門排氣時間早于對照組(P<0.05)，觀察組住院費用及住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 觀察組及對照組患者營養(yǎng)指標的比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析。組間兩兩比較為LSD-b檢驗，時間兩兩比較為差值b檢驗。兩兩比較顯著性標記a為和對照組同時點比較P<0.05，b為和本組術前比較P<0.05

表3 觀察組及對照組患者免疫指標的比較

注：同表2

表4 觀察組及對照組患者術后恢復指標比較

3 討論

老年穿孔患者往往有慢性消化性潰瘍病史，但由于癥狀隱匿、不典型，老年人感知能力減弱等因素造成了其早期診斷率低，潰瘍不能盡早接受有效、正規(guī)的治療，發(fā)生穿孔后又由于老年患者多獨居、就診不便等因素造成其就診時間多延遲，且其基礎疾病較多，因此老年穿孔患者就診時病情多較重。手術一方面修補了穿孔、清洗了腹腔，但是也給機體造成了一定程度的打擊，老年人機體功能逐漸出現(xiàn)退化，其修復能力不及年輕時期且其營養(yǎng)儲備能力較差，因此，術后合理有效的營養(yǎng)支持顯得尤為重要[2]。傳統(tǒng)上認為，消化道手術在胃腸道功能恢復以后才開始對患者進行腸內營養(yǎng)支持，而將早期進食也定義為手術后第3天[3]，因此腸外營養(yǎng)在術后的營養(yǎng)支持上占據(jù)了一定的主導地位。而禁食時間的延長和腸外營養(yǎng)的使用也對腸道功能產(chǎn)生著一些不良的影響，如小腸黏膜萎縮、吸收能力減弱、腸屏障功能下降等[4-5]，同時腸外營養(yǎng)本身所導致的糖代謝異常、肝功能損傷作用使老年患者對營養(yǎng)要素的利用效率也產(chǎn)生了一定的負面作用。

近期的研究發(fā)現(xiàn)消化道各個部分的功能恢復時間并非一致，而小腸蠕動、消化、吸收功能在腹部手術后6～12 h即可恢復[6]，因此，術后早期腸內營養(yǎng)既可以充分利用腸道的吸收功能，保持了腸道功能的完整，又能有效的補充機體所需營養(yǎng)，特別對老年患者十分有益[7]。我們的研究也證實術后早期腸內營養(yǎng)相對腸外營養(yǎng)，患者在體質量、身體質量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平等營養(yǎng)指標上是獲益的。參考相關文獻[8]，觀察組患者術后早期腸內營養(yǎng)從小劑量開始，以刺激腸蠕動為主要目的，逐步增加攝入量。結果顯示，試驗組患者腹脹率與對照組差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組患者術后首次肛門排氣時間早于對照組，說明早期進食刺激腸蠕動，加快了術后腸功能的恢復。

現(xiàn)代醫(yī)學的研究顯示，早期腸內營養(yǎng)可以刺激腸上皮細胞的生長，調節(jié)神經(jīng)內分泌系統(tǒng)并介導胃腸激素分泌，從而增加消化系統(tǒng)重要器官的血液供應、促進恢復[9-11]；綜合國內外近年來的研究分析發(fā)現(xiàn)，消化道術后患者應用早期腸內營養(yǎng)能夠有效的降低感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，說明其在提高術后免疫力方面存在優(yōu)勢[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)術后第3、7天試驗組患者IgG和C4水平均高于用對照組，說明觀察組患者免疫功能較對照組恢復得更快。而我們的分析顯示觀察組肺部感染率、切口感染率、腹盆腔感染率、死亡率等與對照組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與老年患者基礎免疫力及自身修復力偏弱有關，但是上述結果也說明了早期腸內營養(yǎng)在不增加術后并發(fā)癥的情況下使老年患者更快的康復。

綜上所述，老年上消化道穿孔術后的患者，早期應用腸內營養(yǎng)是安全而有效的，比腸外營養(yǎng)更有益于營養(yǎng)狀況的改善，且減少了住院時間及費用。早期腸內營養(yǎng)相比腸外營養(yǎng)具備優(yōu)越性，有著良好的發(fā)展前景，值得臨床推廣應用。