石少輝，吳國平，李茂廷，李海嘯，甄雨晴

(航空總醫(yī)院骨科，北京 100012)

隨著我國人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者呈增長趨勢。股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的治療方案是手術(shù)治療，隱性失血是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期的一重要并發(fā)癥，并逐漸引起臨床醫(yī)師的的重視。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血受性別、年齡、骨折分型以及手術(shù)方式等多方面影響[1-5]。應(yīng)霽翀等[4]對三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱性失血情況進行比較分析發(fā)現(xiàn)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者隱性失血顯著大于髓外固定患者。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)本身也是隱性失血的一重要因素[6]，因髓內(nèi)釘固定主要手術(shù)操作是股骨髓腔擴髓處理，這提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定時，擴髓可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期隱性失血增多原因之一。本研究擬通過對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Gamma-3髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者手術(shù)過程中，插入髓內(nèi)釘主釘時股骨近端髓腔擴髓與不擴髓失血情況進行比較分析，找出髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時擴髓對隱性失血影響，為預(yù)防老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期失血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取航空總醫(yī)院收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位Gamma-3(Stryker，美國)內(nèi)固定手術(shù)患者進行回顧性研究(本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查)。其中2015年1月至2017年5月住院患者74例，分為不擴髓A組共56例，按Evans分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型26例，Ⅳ型18 例，Ⅴ型9例；其中男23例，女33例；年齡范圍為66～90歲，平均77.4歲；擴髓B組共18例，按Evans分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型2例；其中男 7例，女11例；年齡范圍為67～92歲，平均76.6歲。另外選取2012年1月至2014年12月Gamma-3內(nèi)固定患者共61例為擴髓C組。按Evans分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型29例，Ⅳ型20 例，Ⅴ型8例；男 25例，女36例；年齡范圍為68～89歲，平均74.1歲。C組患者髓內(nèi)釘主釘插入前按照常規(guī)手術(shù)步驟，用擴髓器對股骨近端進行擴髓。

1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折后24 h內(nèi)入院，且為單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；②入院24 h內(nèi)、術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)有血常規(guī)檢查結(jié)果；③患者年齡≥65歲；④有體質(zhì)量、身高記錄；⑤簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或伴有其它部位骨折；②有肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及消化道出血病史；③術(shù)前凝血四項明顯異常；④術(shù)前及術(shù)后輸血患者。

1.3手術(shù)及分組情況所有患者在蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉下進行手術(shù)，麻醉起效后，患者仰臥位于骨科牽引床，在G型透視下進行閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后，沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端作一長約3～5 cm的切口(此時開始計算手術(shù)時間)，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點，以此為進針點，用三棱錐開口后在G臂透視下調(diào)整好進針點的位置和方向，滿意后插入導(dǎo)針，選擇大小合適的Gamma-3髓內(nèi)釘主釘，此時省略常規(guī)操作步驟(擴髓器對股骨近端進行擴髓)，直接把主釘插入至合適位置(術(shù)前測量股骨近端髓腔最窄處大于9 mm，Gamma-3髓內(nèi)釘型號分為9、10、11 mm三種)，此組患者為不擴髓A組。因股骨髓腔周徑窄(術(shù)前測量股骨近端髓腔最窄處小于9 mm)，直接插入髓內(nèi)釘主釘困難者需用擴髓器對股骨近端進行擴髓，此組患者為擴髓B組。擴髓C組患者按照標(biāo)準(zhǔn)操作步驟，髓內(nèi)釘主釘插入前用擴髓器對股骨近端進行擴髓。

1.4失血量的計算方法根據(jù) Nadler 的計算方法來計算患者的血容量(PBV)[6]，并進一步計算失血量。血容量(PBV)=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3(其中：女： k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；男：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1)。總失血量(TBL)= PBV×(HCT2- HCT1)，HCT2為入院第一次檢查時的數(shù)值，HCT1為術(shù)后檢測最低值。顯性失血量(VBL)=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量，隱性失血量(HBL)=總失量-顯性失血量。

1.5臨床療效評價(1)術(shù)中觀察指標(biāo)：根據(jù)手術(shù)和麻醉記錄單，記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)切口長度。(2)血液相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 、3 、7 d取患者的空腹靜脈血行血常規(guī)等相關(guān)檢測。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前一般情況除了年齡外，在身高、體質(zhì)量、術(shù)前平均血紅蛋白、住院到手術(shù)平均時間方面，三組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。三組患者骨折分型構(gòu)成比之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，性別構(gòu)成比之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.2三組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況三組患者手術(shù)切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。B、C組手術(shù)時間大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組術(shù)中顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。A組與B、C組隱性失血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。A組與B、C組患者術(shù)中總失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

注：與A組比較，aP<0.05

3 討論

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折多傾向于早期手術(shù)治療，手術(shù)治療根據(jù)骨折類型、身體條件等有髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換多種方案，國內(nèi)醫(yī)師多傾向于骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)固定常見的治療方式有髓外固定(動力髖螺釘DHS等)和髓內(nèi)固定(PFNA、Gamma-3等)。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案中，因髓內(nèi)固定較髓外固定可顯著縮短內(nèi)固定力臂，降低內(nèi)固定失敗率，故其成為治療的首選方案。與動力髖螺釘組相比，髓內(nèi)固定患者顯性失血量少，但隱性失血量和總失血量卻更多[7-8]。其原因一方面可能是DHS內(nèi)固定切開手術(shù)切口大導(dǎo)致術(shù)中出血多，但術(shù)中可徹底止血，從而減少術(shù)后局部滲血；而髓內(nèi)固定手術(shù)，骨折端周圍軟組織不能作止血處理。另一方面由于切開手術(shù)在關(guān)閉切口時軟組織可緊密縫合，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)是閉合復(fù)位手術(shù)，復(fù)位過程中損傷剝離的軟組織有可能未完全修復(fù)，遺留更大的軟組織間隙。從而導(dǎo)致術(shù)后隱性出血較多。股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于干骺端骨折，髓內(nèi)固定過程中需要對股骨近端髓腔進行擴髓，而且主釘置入后髓腔壓力增大，增加了脂肪滲入血管的動力，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期隱性失血量增加。隨著髓內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時間不斷縮短，術(shù)中出血顯著減少，但是最后的總失血量特別是隱性失血卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于顯性失血，這越來越引起臨床醫(yī)師的重視。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血受年齡、性別、骨折分型以及手術(shù)方式等多方面影響。高齡是影響圍手術(shù)期失血的重要因素，這與高齡患者多合內(nèi)科基礎(chǔ)疾病有關(guān)，且老齡患者本身代償能力低，以及紅髓數(shù)量減少有關(guān)。Kumar等[9]觀察發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子下、轉(zhuǎn)子間和股骨頸骨折后血紅蛋白分別下降程度不同，從而得出不同骨折類型的隱性失血量存在差異。骨折類型不同，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)外側(cè)壁骨折情況不同，股骨近端主要是松質(zhì)骨，骨折粉碎程度越重導(dǎo)致出血相對要多。由于本研究病例數(shù)相對少，為減少骨折類型對隱性失血結(jié)果偏倚，我們在選擇病例時，三組患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型構(gòu)成比之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以減少骨折類型不同對隱性失血影響。對于性別對失血影響存在不同觀點：Smith等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后女性平均血紅蛋白值高于男性，與正常男性血紅蛋白高于女性的現(xiàn)象不符，提示男性患者隱性失血量大于女性；國內(nèi)吳強等則報道相反結(jié)果：女性患者隱性失血量大于男性；而Shen等[11]則報道說性別不是影響圍手術(shù)期失血的因素?；谛詣e不同得出隱性失血不同的結(jié)果，又因性別不是本研究的主要目的，故本病例選擇時，三組患者性別構(gòu)成比相同，以減少性別因素對隱性失血影響。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式不同圍手術(shù)期失血量不同，髓內(nèi)固定患者失血量顯著大于髓外固定患者[7-8，12]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，在未經(jīng)手術(shù)干預(yù)條件下患者血紅蛋白平逐漸降低，骨折1～2周后達(dá)到最低值，然后開始回升；Gamma-3內(nèi)固定手術(shù)患者陰性失血量明顯大于非手術(shù)組，這充分說明骨折后手術(shù)是引起隱性失血的重要因素之一。髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷小，顯性失血少，其主要手術(shù)操作是股骨髓腔處理，這提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定擴髓可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期隱性失血增多的原因。為了觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折Gamma-3內(nèi)固定時，擴髓對隱性失血影響，本研究對135例股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)插入髓內(nèi)釘主釘前股骨近端擴髓與否進行分組比較分析，發(fā)現(xiàn)股骨擴髓組和不擴髓組顯性失血差別不大，但擴髓組患者隱性失血和總失血量明顯增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明股骨轉(zhuǎn)子間骨折Gamma-3內(nèi)固定手術(shù)，擴髓顯著增加老年患者失血量，擴髓是增加失血量的一個獨立危險因素。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本身骨質(zhì)疏松，行骨折復(fù)位Gamma-3內(nèi)固定手術(shù)時，為減少圍手術(shù)期失血量，應(yīng)盡可能不對股骨近端進行擴髓。

本研究的不足首先是在對患者身高體質(zhì)量數(shù)據(jù)采集時通過患者本身或家屬回憶。其次樣本量不夠大，入組病例不是同一組術(shù)者完成，為減少由于術(shù)者操作手法引起的結(jié)果偏倚，所有患者的手術(shù)操作均按標(biāo)準(zhǔn)流程進行，并由相同資質(zhì)醫(yī)生完成。再次，患者骨折隱性失血是動態(tài)變化過程[6]，根據(jù)本課題組前期研究結(jié)果，我們選擇入院第一次及術(shù)后3 d血常規(guī)結(jié)果計算失血量?？傊?，在今后研究中，我們將進一步加大樣本量，盡可能控制更多的混雜因素，以更加全面評估圍手術(shù)期隱性失血影響因素。