張文婧，王佳賀

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，遼寧 沈陽 110004)

近年來，腸球菌屬(Enterococcus spp)細(xì)菌引起的醫(yī)院感染已成為臨床治療中的一大難題，可引起尿路感染、心內(nèi)膜炎、菌血癥、腦膜炎以及傷口感染等[1]。由于機(jī)體免疫功能降低和各臟器功能的退行性改變，老年患者更容易受到腸球菌屬細(xì)菌的感染。鑒于腸球菌屬的耐藥性存在地域差異及種屬差異，為了了解老年患者腸球菌屬感染的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，筆者回顧性分析了老年患者臨床標(biāo)本中分離的腸球菌屬的分布特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源收集2016年1月至12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年患者(年齡≥60歲)246例，共分離出腸球菌屬278株。標(biāo)本來源包括尿液、膽汁、分泌物、引流液、全血、腹水、膿汁、痰液、胸腔積液等。同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株計(jì)一株。

1.2菌株分離和鑒定所有研究標(biāo)本均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求進(jìn)行接種、培養(yǎng)、分離等操作，所分離的菌株均采用全自動細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek MS Compact進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷依據(jù)2014年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1老年患者腸球菌屬檢出分布2016年1月至12月期間老年患者中共分離出腸球菌278 株，其中屎腸球菌182株，糞腸球菌84株，分別占全部腸球菌總數(shù)的65.47 %和30.22%，結(jié)果見表1。

表1 老年患者腸球菌屬的構(gòu)成比

2.2老年患者感染的腸球菌在臨床科室的分布屎腸球菌在老年患者中主要分離于重癥監(jiān)護(hù)室、普通外科、泌尿外科和呼吸內(nèi)科，而糞腸球菌在老年患者中主要分離于泌尿外科、普通外科、腎臟內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室。在泌尿外科，重癥監(jiān)護(hù)室以及呼吸內(nèi)科中，二者相比差別較大。結(jié)果見表2。

2.3老年患者感染腸球菌的標(biāo)本來源分布在老年患者中，感染屎腸球菌和感染糞腸球菌的標(biāo)本來源前4位均為尿液、全血、引流液和膽汁。其中，以尿液標(biāo)本最多見，在屎腸球菌和糞腸球菌中分別占57.69%和59.52%。結(jié)果見表3。

2.4耐藥性分析老年患者感染的糞腸球菌和屎腸球菌對多種抗菌藥物均呈現(xiàn)出多重耐藥。就整體而言：(1)屎腸球菌對多種抗菌藥物(除四環(huán)素，喹努普汀/達(dá)福普汀和利福平外)的耐藥率顯著高于糞腸球菌，其中屎腸球菌對于紅霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、氨芐西林的耐藥率高達(dá)90%以上。(2)糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林和呋喃妥因的耐藥率低于屎腸球菌，耐藥率均<10%。兩種腸球菌均對萬古霉素和利奈唑胺仍保持較高的敏感性。(3)糞腸球菌和屎腸球菌二者對于利福平，利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對其余抗菌藥物的耐藥率，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 老年患者感染腸球菌科室分布及其構(gòu)成比

注：其他包括介入科，寧養(yǎng)病房，內(nèi)鏡治療室等

表3 老年患者感染腸球菌標(biāo)本來源及其構(gòu)成比

3 討論

2016年1月至12月我院老年患者感染各類標(biāo)本中共分離出屎腸球菌182株，糞腸球菌84株，分別占全部腸球菌總數(shù)的65.47%和30.22%，結(jié)果與相關(guān)報(bào)道基本一致[2-3]。從科室分布來看[4]，多見于重癥監(jiān)護(hù)室、泌尿外科和普通外科。屎腸球菌的科室分布以重癥監(jiān)護(hù)室為主，究其原因，可能與老年患者較多、病情危重、免疫力普遍低下、廣譜抗生素的應(yīng)用以及進(jìn)行各類侵入性操作有關(guān)。而糞腸球菌主要分布在泌尿外科，可能是泌尿外科手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、以及患者的泌尿生殖系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致了糞腸球菌的感染。普通外科檢出率高可能與患者傷口感染以及手術(shù)器械的使用有關(guān)。因此臨床醫(yī)師要嚴(yán)格遵循無菌操作，避免患者的感染。

表4 老年患者感染腸球菌對常用抗菌藥物耐藥率

本次監(jiān)測結(jié)果表明，兩種腸球菌的標(biāo)本來源均以尿液最多見。在尿路感染的患者里，腸球菌的感染率僅次于大腸埃希菌，可見在尿路感染的臨床治療中，我們要密切關(guān)注腸球菌的感染，及時進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和選擇有效的抗菌藥物。

屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，其中屎腸球菌對于紅霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、氨芐西林的耐藥率高達(dá)90%以上。因此臨床上不建議使用這幾類藥物治療屎腸球菌的感染，相反可用于感染糞腸球菌的患者的治療，充分體現(xiàn)出臨床上鑒定腸球菌屬到種的重要性。其中屎腸球菌對于青霉素G和氨芐西林的高耐藥率，可能和該菌產(chǎn)生6-乙酰轉(zhuǎn)移酶以及含有的轉(zhuǎn)座子和接合型質(zhì)粒等移動基因有關(guān)[5]。屎腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率為61.88%和75.91%，而糞腸球菌對兩者的耐藥率分別為44.58%和35.48%，二種腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素耐藥率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，若出現(xiàn)對兩者耐藥的菌株，可能導(dǎo)致與β-內(nèi)酰胺類等抗生素的協(xié)同作用消失，不建議聯(lián)合使用[6]。因此要及時監(jiān)測和合理使用抗生素，避免出現(xiàn)更多的耐氨基糖苷類的菌株。屎腸球菌對于喹努普汀/達(dá)福普汀的敏感率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糞腸球菌，它是一種新型的鏈陽菌素[7]，同時也是治療屎腸球菌感染的首選藥物。而糞腸球菌對于呋喃妥因的耐藥率顯著低于屎腸球菌，僅為1.89%。加之其在尿液中濃度高，臨床中可以將其作為尿路感染患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選。雖然屎腸球菌對其呈現(xiàn)出高耐藥，我們也可以聯(lián)合使用用β-內(nèi)酰胺類，協(xié)同作用同樣會使治療收效明顯。雖然糞腸球菌對于四環(huán)素和利福平的耐藥率高于屎腸球菌，但二者對于這兩種抗生素的耐藥率均在58.79%～87.18%之間，因此治療過程中要避免使用此類抗菌藥物。兩者對于克林霉素的耐藥率均高達(dá)100%，顯然更要避免使用。

本研究結(jié)果顯示，我院檢出對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的腸球菌各一株，以及兩株耐萬古霉素的屎腸球菌。隨著利奈唑胺和萬古霉素的使用增加，耐藥菌株的檢出率也越來越多，盡管目前利奈唑胺和萬古霉素仍然保持著較高的抗腸球菌活性[8]，臨床上仍需加強(qiáng)監(jiān)控力度。究其原因，耐萬古霉素菌株(VRE)的出現(xiàn)與細(xì)菌的細(xì)胞壁喪失導(dǎo)致不能與萬古霉素結(jié)合有關(guān)。因?yàn)閂RE攜帶有esp毒力基因，導(dǎo)致VRE對于其它的抗菌藥物(如喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素類等)也出現(xiàn)了耐藥，所以治療可選用利奈唑胺[9]或者達(dá)福普汀。VRE中部分耐藥基因可向金黃色葡萄球菌轉(zhuǎn)移，將會出現(xiàn)更加嚴(yán)重的耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[10]，它勢必會給臨床治療帶來更大的挑戰(zhàn)。因此，必須采取全面的監(jiān)管措施，避免更多耐藥菌株的出現(xiàn)。