(青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，山東 青島 266003)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)是兒童中最常見(jiàn)的顱外實(shí)體惡性腫瘤[1]，發(fā)病率位于兒童腫瘤的第3位，僅低于白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。96%的病兒于10歲前發(fā)病，惡性程度高，進(jìn)展速度快，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移[2]。目前主要采用手術(shù)切除配合放療及化療的綜合治療方式。因此，在手術(shù)過(guò)程中能否在保證周?chē)M織器官安全的前提下完整切除腫瘤對(duì)病兒預(yù)后有極大的影響[3]。小兒NB于腹膜后及后縱隔發(fā)病率較高，腫瘤周?chē)嗯徶匾鞴俸脱埽g(shù)前判斷腫瘤及其與周?chē)M織情況多依靠CT及MRI等影像學(xué)檢查[4]，由于其二維成像的特點(diǎn)，很難直觀地表現(xiàn)腫瘤與周?chē)芗敖M織的關(guān)系，Hisense CAS的出現(xiàn)解決了這一難題[5]。本研究通過(guò)對(duì)近幾年間我院收治的NB病兒進(jìn)行分析，對(duì)Hisense CAS指導(dǎo)手術(shù)治療NB的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院小兒外科2015—2017年收治的NB病兒15例，男4例，女11例；年齡為1月～6歲，年齡中位數(shù)為2歲；其中3例為后縱隔占位，12例為腹膜后占位。2例臨床首發(fā)癥狀為咳嗽，2例為發(fā)熱伴跛行，7例有腹脹、腹瀉，4例臨床表現(xiàn)不明顯，為偶然發(fā)現(xiàn)。血液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平為18.8～276.7 μg/L。

1.2 CT數(shù)據(jù)采集方法

檢查當(dāng)日病兒禁飲食4 h，使用64排螺旋CT(美國(guó)GE公司)對(duì)12例病兒行上、下腹部CT增強(qiáng)掃描，3例行胸部CT增強(qiáng)掃描，掃描前靜脈注射300 g/L非離子對(duì)比劑(1.5～2.0 mL/kg)，對(duì)不能配合的病兒可口服40 g/L水合氯醛(0.5 mL/kg)鎮(zhèn)靜，待其入睡后檢查。CT掃描層厚度0.6 mm，掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站處理，以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通訊(DICOM)文件格式輸出并存儲(chǔ)。

1.3 三維重建方法

病兒均應(yīng)用Hisense CAS三維重建明確臟器的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)前模擬手術(shù)及術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)。將CT掃描的動(dòng)脈期以及靜脈期DICOM文件導(dǎo)入Hisense CAS中，在橫斷面視窗中選擇種子點(diǎn)，對(duì)臟器進(jìn)行分割，以閉合曲線標(biāo)記腫瘤，調(diào)節(jié)斷面分割腫瘤后，系統(tǒng)可自動(dòng)生成立體圖像。選擇動(dòng)脈期和靜脈期的CT數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)窗寬和窗位，確定生成血管范圍，即可重建出血管圖像。最后將臟器、腫瘤、血管重建圖像整合，對(duì)不同的結(jié)構(gòu)添加不同的色彩，進(jìn)行放大、縮小、旋轉(zhuǎn)及透明化等處理，完成腫瘤及周?chē)鞴傺艿娜S重建。重建后的圖像可以直觀、立體的顯示腫瘤與周?chē)K器的位置關(guān)系，明確血管走行，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前檢查明確診斷，3例病兒為后縱隔NB，行開(kāi)胸手術(shù)切除；12例病兒為腹膜后NB，行開(kāi)腹手術(shù)切除。手術(shù)前，通過(guò)Hisense CAS三維重建圖像明確解剖結(jié)構(gòu)，模擬手術(shù)，判斷手術(shù)的可行性；手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)實(shí)時(shí)智能導(dǎo)航系統(tǒng)(SID)，隨時(shí)判斷腫瘤與周?chē)K器的解剖關(guān)系，保護(hù)毗鄰血管，按照術(shù)前規(guī)劃分離、結(jié)扎腫瘤血管，減少出血，成功切除腫瘤，并取周?chē)[大淋巴結(jié)活檢。

2 結(jié) 果

2.1 CT增強(qiáng)及Hisense CAS三維重建結(jié)果

共15例病兒分別行胸部或上、下腹部CT增強(qiáng)掃描。結(jié)果顯示，3例為后縱隔脊柱旁占位，最大直徑約為2.8～5.1 cm，平均4.1 cm，邊界較清，未明顯侵犯及壓迫周?chē)鷼夤芎褪彻?，其?例病兒顯示右肺上葉后段的多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮肺部轉(zhuǎn)移可能性較大。另12例病兒為腹膜后占位，瘤體內(nèi)均可見(jiàn)點(diǎn)片狀鈣質(zhì)密度影。其中6例為腹膜后巨大包塊，包塊最大直徑約為5.3～18.0 cm，平均8.6 cm，均出現(xiàn)壓迫周?chē)M織、器官情況；7例顯示包塊與周?chē)M織和血管邊界不清，不能明確判斷與周?chē)M織情況。所有病兒根據(jù)CT結(jié)果行Hisense CAS三維重建，多方位、立體地顯示腫瘤壓迫周?chē)鞴俪潭?，以及瘤體與周?chē)艿淖咝嘘P(guān)系，是否出現(xiàn)侵襲及包裹等情況。做好術(shù)前全面的評(píng)估及規(guī)劃，判斷能否完整切除腫瘤，選擇最優(yōu)的手術(shù)方案，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行(如圖1～3，掃描文后二維碼可觀看Hisense CAS制作過(guò)程及手術(shù)相關(guān)視頻)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

15例病兒均手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)中逐步游離腫瘤與血管及組織，并用8號(hào)紅色尿管提拉保護(hù)血管。術(shù)中解剖情況與Hisense CAS三維重建結(jié)果相同，手術(shù)按計(jì)劃順利進(jìn)行。術(shù)中出血量以及輸血量的中位數(shù)分別為20和10 mL，手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為128 min，術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告10例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，5例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查隨訪，分別行上、下腹部或胸部CT平掃檢查，15例病兒均無(wú)腫瘤原位復(fù)發(fā)情況，其中考慮發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的病兒目前正在接受化療，結(jié)節(jié)部位組織病理活檢未見(jiàn)明顯瘤細(xì)胞，建議繼續(xù)觀察結(jié)節(jié)情況。

3 討 論

NB是一種起源于未分化交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胚胎性腫瘤，發(fā)病高峰期為3～5歲，其中約65%原發(fā)瘤部位為腹膜后，來(lái)源于腎上腺或交感神經(jīng)節(jié)；另外，約25%的NB原發(fā)瘤部位為后縱隔。目前治療方法仍以手術(shù)為主[6]，同時(shí)配合術(shù)前或術(shù)后的放療和化療。因此能否準(zhǔn)確、安全地切除腫瘤成為影響NB病兒生存及預(yù)后的關(guān)鍵一步。目前NB術(shù)前診斷的方法主要有超聲、CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI平掃及增強(qiáng)掃描等。其中超聲可以幫助發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶、觀察病灶范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變范圍，適用于臨床常規(guī)檢查，但當(dāng)周?chē)M織被腫瘤侵犯時(shí)，超聲的診斷結(jié)果不佳[7]。同時(shí)，超聲的影像資料保存程度較差，很難根據(jù)其指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程。在此方面，CT檢查相較超聲能更好地反映腫瘤組織與毗鄰臟器和血管的關(guān)系，在手術(shù)前進(jìn)行初步的判斷，能為手術(shù)者提供一個(gè)可供參考的影像學(xué)資料。但在腫瘤出現(xiàn)邊緣明顯壞死、與周?chē)K器分界不清等情況時(shí)，僅僅依據(jù)二維CT影像檢查結(jié)果便很難確定腫瘤來(lái)源，也易致誤診，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)也有一定的局限性[8]。目前，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠在CT檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行三維重建并模擬手術(shù)過(guò)程[9]，不僅能夠清楚地反映腫瘤與周?chē)M織和血管走行的關(guān)系，更好地明確腫瘤的原發(fā)灶位置，還能夠精確地構(gòu)建出腫瘤與臟器和血管的三維模型，為術(shù)前模擬手術(shù)、術(shù)中完整安全地切除腫瘤提供精準(zhǔn)的參考。

A、B：術(shù)前增強(qiáng)CT檢查，腫瘤表面與右髂總動(dòng)脈緊貼，左髂總動(dòng)脈分支進(jìn)入腫瘤內(nèi)部；C：術(shù)前Hisense CAS三維重建圖像，右側(cè)髂總動(dòng)脈及輸尿管包繞腫瘤，部分腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤內(nèi)部；D：術(shù)中探查情況，按術(shù)前規(guī)劃分離輸尿管及髂血管。

圖11例腹膜后NB(腫瘤與髂血管連接緊密)病兒的術(shù)前增強(qiáng)CT、HisenseCAS三維重建圖像及術(shù)中探查情況

A、B：術(shù)前增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，左腎受壓變形，腹主動(dòng)脈向右前方移位，脾動(dòng)脈及左髂內(nèi)、外動(dòng)脈與腫瘤關(guān)系緊密。C：三維重建圖像，顯示腫瘤壓迫右腎及腹主動(dòng)脈情況，髂血管包繞腫瘤。D：為術(shù)中探查情況，分離腫瘤周?chē)?，完整切除腫瘤。

圖21例腹膜后NB(腫瘤巨大壓迫周?chē)K器血管)病兒的術(shù)前增強(qiáng)CT、HisenseCAS三維重建圖像及術(shù)中探查情況

A:術(shù)前增強(qiáng)CT掃描顯示，主動(dòng)脈弓與腫瘤連接部位分界不清(箭頭所指)。B:三維重建，顯示腫瘤緊貼主動(dòng)脈弓，但未侵及血管，可以手術(shù)切除。C：腫瘤完整切除后標(biāo)本。

圖31例后縱隔NB病兒的術(shù)前增強(qiáng)CT、HisenseCAS三維重建圖像及完整切除的腫瘤情況

本研究應(yīng)用Hisense CAS對(duì)15例NB病兒在增強(qiáng)CT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行三維重建，對(duì)腫瘤及周?chē)K器、血管精準(zhǔn)分割，直觀、精確、形象地顯示出了腫瘤的位置及周?chē)K器的受壓迫情況[10]，還可以從多角度觀察腫瘤的血液供應(yīng)情況及血管侵犯情況。通過(guò)重建圖像模擬手術(shù)，確定腫瘤能否完全切除，及術(shù)中應(yīng)該注意避開(kāi)哪些重要臟器及血管，提高了手術(shù)的精確程度，實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)手術(shù)治療。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行三維重建，整個(gè)過(guò)程平均時(shí)間約為30 min，操作簡(jiǎn)單易行，一般普通外科醫(yī)師即可操作，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，可在手術(shù)進(jìn)行中同時(shí)操控重建圖像，方便術(shù)中精確切除腫瘤。另外，借助三維重建圖像可以讓家長(zhǎng)更直觀地了解病兒病情，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的有效溝通[11]。

研究中所有行手術(shù)病兒均在Hisense CAS指導(dǎo)下，保護(hù)周?chē)M織，完整切除腫瘤。其中腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤較多見(jiàn)，部分腫瘤與下腔靜脈及腹主動(dòng)脈毗鄰緊密(圖1A、B)，手術(shù)的危險(xiǎn)因素主要為腫瘤侵及周?chē)鞴僖约按笱堋Ｔ跊](méi)有準(zhǔn)確了解腫瘤周?chē)闆r時(shí)，手術(shù)絕對(duì)不能夠貿(mào)然進(jìn)行。在對(duì)其行Hisense CAS三維重建后顯示，輸尿管和血管為緊貼瘤壁走行，腫瘤周?chē)^多營(yíng)養(yǎng)血管，進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)，考慮能夠完整切除腫瘤(圖1C)。術(shù)中按照計(jì)劃游離腫瘤周?chē)芎洼斈蚬?，并?號(hào)紅色尿管保護(hù)(圖1D)，最后準(zhǔn)確結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，減少出血，腫瘤完整切除。腹膜后巨大腫瘤常會(huì)嚴(yán)重壓迫周?chē)K器，且腹主動(dòng)脈與腫瘤連接緊密(圖2A、B)，單憑一般影像檢查很難制定出精準(zhǔn)的手術(shù)方案，手術(shù)成功率較低[12]。行Hisense CAS三維重建以后，充分明確腹主動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中根據(jù)之前擬定的模擬手術(shù)計(jì)劃，完整切除巨大腫瘤，保護(hù)周?chē)K器及血管(圖2C，D)。相較腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤，后縱隔神經(jīng)母細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)，但因其生長(zhǎng)部位的原因，多與胸部及頸部重要血管關(guān)系緊密。因此，在不損傷重要毗鄰血管的情況下，完整切除腫瘤是對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)挑戰(zhàn)。本研究中的部分病兒，行胸部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤與主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈緊密相連，通過(guò)CT檢查結(jié)果不能夠判斷包塊是否侵犯主動(dòng)脈弓，手術(shù)無(wú)法安全進(jìn)行(圖3A)。在這種情況下，Hisense CAS就體現(xiàn)出了診斷與治療的優(yōu)越性。通過(guò)三維重建發(fā)現(xiàn)，腫瘤雖然與主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈緊密相連，但腫瘤并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行侵蝕，通過(guò)模擬手術(shù)考慮能夠?qū)⒛[瘤完整切除(圖3B)。手術(shù)中根據(jù)三維重建結(jié)果，實(shí)時(shí)嚴(yán)密觀察，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了手術(shù)的安全，體現(xiàn)了精準(zhǔn)外科的確定性、預(yù)見(jiàn)性和可控性[13]。

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)手術(shù)已經(jīng)逐漸成為外科手術(shù)的主流。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷和治療中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，彌補(bǔ)了CT影像結(jié)果對(duì)手術(shù)指導(dǎo)的局限性，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織器官的數(shù)字化解剖，使傳統(tǒng)外科手術(shù)模式轉(zhuǎn)變成為精準(zhǔn)手術(shù)模式，從而實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)、安全的手術(shù)目標(biāo)。

掃描或長(zhǎng)按二維碼

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