文/宋 茜 唐秋萍

隨著醫(yī)療技術(shù)水平和居民生活水平的不斷提高，醫(yī)療體制改革的呼聲日漸提高，其內(nèi)在的公共利益是對基本醫(yī)療覆蓋范圍、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配布局及醫(yī)療服務(wù)供給效率的訴求。在本輪政府力推PPP模式的大背景下，醫(yī)院PPP項目成為熱點投資領(lǐng)域。筆者結(jié)合相關(guān)國內(nèi)外示范項目實務(wù)，從社會投資人的回報來源出發(fā)，探討我國公立醫(yī)院PPP項目交易結(jié)構(gòu)設(shè)計及法務(wù)問題。

一、國內(nèi)公立醫(yī)院PPP項目解析

PPP，廣義上泛指公共部門與私營部門為提供公共服務(wù)或產(chǎn)品而建立的長期合作關(guān)系。本輪主推的PPP屬狹義上的PPP，即政府采取競爭性方式擇優(yōu)選擇具有投資、運營管理能力的社會資本，雙方按照平等協(xié)商原則訂立合同，明確責(zé)權(quán)利關(guān)系，由社會資本提供公共服務(wù)，政府依據(jù)公共服務(wù)績效評價結(jié)果向社會資本支付相應(yīng)對價，保證社會資本獲得合理收益。

根據(jù)《財政部關(guān)于印發(fā)政府和社會資本合作模式操作指南（試行）的通知》（財金〔2014〕113號，以下簡稱“財金113號文”），PPP項目運作方式主要包括委托運營、管理合同、建設(shè)-運營-移交、建設(shè)-擁有-運營、轉(zhuǎn)讓-運營-移交和改建-運營-移交等。財政部政府和社會資本合作中心（以下簡稱“CPPPC”）數(shù)據(jù)顯示，截至2017年2月28日，全國入庫PPP項目共11784個，其中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)院項目有390個，已落地40個（含17個國家示范項目）。

目前入庫項目以期滿移交的新建或改擴建類項目為主。新建類項目主要運作方式有建設(shè)-運營-移交（BOT）及其各類演變形式。已落地的國家級示范項目中適用BOT的有靈寶市第一人民醫(yī)院建設(shè)PPP項目、濮陽市腫瘤醫(yī)院項目、濮陽縣人民醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)項目、瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院遷建及擴建PPP項目、云南省紅河州彌勒市中醫(yī)醫(yī)院遷擴建項目、宜昌夷陵婦女兒童醫(yī)院建設(shè)PPP項目等。改擴建類項目主要采取改建-運營-移交（ROT）方式，樂東縣第二人民醫(yī)院建設(shè)工程項目即屬此列。此外，ROT的演變形式投資-運營-移交（IOT）實務(wù)中也有應(yīng)用，如河北省唐山市曹妃甸區(qū)工人醫(yī)院項目以及鳳凰醫(yī)療集團就是通過對醫(yī)院進行固定投資承諾，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療設(shè)備，以獲得在合作期限內(nèi)管理和營運權(quán)。

二、僅限于基本醫(yī)療領(lǐng)域的回報機制分析

項目回報是PPP項目核心問題之一。項目的回報機制會影響項目運作方式、合作期限、交易結(jié)構(gòu)以及風(fēng)險分擔(dān)等的確定。

根據(jù)衛(wèi)生部及國務(wù)院相關(guān)文件規(guī)定可知，我國對醫(yī)療機構(gòu)存在營利性和非營利性的區(qū)分。營利性醫(yī)療機構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報，但非營利性醫(yī)療機構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，且政府不得舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。雖然近年來，有些地方規(guī)范性文件，如江蘇、江西、海南三省以及南通市，明確社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)在扣除辦醫(yī)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按國家有關(guān)規(guī)定提取其他必要費用后，出資人可從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報。且2015年6月國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》中也從國家層面鼓勵地方探索建立對社會辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)舉辦者的激勵機制。但剛剛頒布并即將實施的《民法總則》仍然從法律層面明確非營利法人不向出資人、設(shè)立人或者會員分配所取得利潤。非營利法人終止時，也不得向出資人、設(shè)立人或者會員分配剩余財產(chǎn)。

在傳統(tǒng)的組建和管理形式上，我國公立醫(yī)院多為按照非營利性醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)設(shè)立的事業(yè)單位，屬于非營利法人。在現(xiàn)有法律環(huán)境下，對社會資本投資公立醫(yī)院的相關(guān)激勵機制不可能突破有關(guān)非營利法人不得進行利潤分配的限制。因此，在公立醫(yī)院PPP項目交易實務(wù)中如以傳統(tǒng)醫(yī)療收入為投資回報來源，需特別注意對醫(yī)院經(jīng)營收益與項目經(jīng)營收益加以區(qū)分并在此基礎(chǔ)上對項目交易結(jié)構(gòu)進行特別設(shè)計。

在PPP項目實務(wù)中，根據(jù)社會資本方在運營環(huán)節(jié)提供的服務(wù)性質(zhì)，可以分為基礎(chǔ)設(shè)施租賃類、核心醫(yī)療類、輔助類以及兼顧核心醫(yī)療與輔助的綜合服務(wù)類。相應(yīng)地，社會資本方的回報來源有租賃費用、醫(yī)療服務(wù)收入、輔助服務(wù)收入以及醫(yī)院管理費等。醫(yī)院PPP項目通常具有使用者付費的經(jīng)營性收益來源，但因醫(yī)院的特殊公益屬性，若合作期內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營性收入不足以彌補醫(yī)院設(shè)施的投資建設(shè)和運營成本，項目回報機制可采用使用者付費+可行性缺口補助。

1．項目運營內(nèi)容不含核心醫(yī)療服務(wù)

鑒于PPP項目全生命周期運營維護的本質(zhì)要求，即使社會資本方不提供核心醫(yī)療服務(wù)，其在提供可用的基礎(chǔ)設(shè)施之外仍需提供合作期限內(nèi)相關(guān)的運營維護服務(wù)，但筆者注意到目前不少入庫項目有重建設(shè)、輕運維之嫌。政府方在招選社會資本時傾向于將重點放在社會資本方的建設(shè)工程施工資質(zhì)以及項目建設(shè)經(jīng)驗上。同時，事實證明不少項目的中標社會資本方也確實只有承包商。如滎陽市人民醫(yī)院整體建設(shè)PPP項目和宜昌夷陵婦女兒童醫(yī)院建設(shè)PPP項目中標社會資本方均為建筑承包商。再比如，樂東黎族自治縣中醫(yī)院工程建設(shè)項目合作內(nèi)容除提供基礎(chǔ)設(shè)施以及其他配套工程外，社會資本方還需提供后勤服務(wù)。該項目也是由建筑承包商獨立中標，而非由承包商和后勤服務(wù)運營商組成的聯(lián)合體。

反觀國外實務(wù)，承包商與后勤服務(wù)運營商組成聯(lián)合體共同運作醫(yī)院PPP項目系較為常見的模式。此外，即使仍由公共部門運營醫(yī)院，負責(zé)醫(yī)院所有核心服務(wù)以及大部分大后勤服務(wù)，承包商也會傾向于與包括金融機構(gòu)、運維服務(wù)商等在內(nèi)的其他行業(yè)主體組成聯(lián)合體參與競標。以澳大利亞第一個完成融資交割的PPP項目Casey社區(qū)醫(yī)院項目為例，社會資本方聯(lián)合體成員包括澳大利亞著名基礎(chǔ)設(shè)施投資公司Plenary集團，承包商Multiplex公司，Silver Thomas Hanley Daryl Jackson設(shè)計師事務(wù)所以及運維商Brookfield Johnson Controls（前身為Multiplex資產(chǎn)管理公司）。社會資本方負責(zé)醫(yī)院的設(shè)計、建設(shè)、融資，醫(yī)院竣工驗收進入運營后，政府方負責(zé)所有核心服務(wù)以及大部分后勤服務(wù)，如洗衣、鋪床、膳食、廢棄物管理等；社會資本方提供為期25年的包括建筑物服務(wù)、技術(shù)支持、安保、地面維護、停車場服務(wù)、病蟲害防治、外部清潔以及培訓(xùn)服務(wù)。

國際資深PPP從業(yè)者Grimsey和Lewis認為該項目的一大亮點在于除提供基礎(chǔ)設(shè)施租賃類服務(wù)外，社會資本方還提供指定的信息系統(tǒng)硬件，包括數(shù)據(jù)傳輸在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)并確保其接入其他網(wǎng)絡(luò)，提供水電煤等在內(nèi)的能源系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施并進行維護。項目運行過程中，社會資本方與政府方緊密合作，提供設(shè)計解決方案和適當(dāng)標準的物質(zhì)設(shè)施。此外，項目合同還留有一定的彈性以應(yīng)對醫(yī)療和衛(wèi)生領(lǐng)域的后續(xù)變化，滿足未來新型服務(wù)發(fā)展的要求并最大化地使住院病人護理、救護車與社區(qū)服務(wù)實現(xiàn)高度整合。

在該種交易模式下，社會投資人（或項目公司）是通過向醫(yī)院提供硬件設(shè)施租賃服務(wù)或其他輔助性服務(wù)并收取相關(guān)費用等方式獲得經(jīng)營性收益，醫(yī)院支付的使用費構(gòu)成醫(yī)院運營成本的一部分，從而實現(xiàn)醫(yī)院收益與PPP項目收益的隔離。鑒于PPP項目重運營績效的特點，建筑承包商需充分重視項目運營期的運營維護。特別是對于基礎(chǔ)設(shè)施租賃以外的服務(wù)項目，如建筑承包商本身沒有提供相關(guān)輔助服務(wù)的能力，主要有兩種途徑供參考，第一種單獨參與項目，后續(xù)通過合同條款背靠背地約束運營服務(wù)供應(yīng)商；第二種，與運營服務(wù)供應(yīng)商組成聯(lián)合體共同參與項目，并按照約定的出資比例共同設(shè)立項目公司，后續(xù)再由項目公司與運營服務(wù)供應(yīng)商簽訂運營服務(wù)協(xié)議。第二種安排比第一種安排多了股權(quán)層面的約束及激勵。當(dāng)然，具體交易結(jié)構(gòu)的設(shè)計需以社會投資人的實際需求和期待收益為準。

2．項目運營內(nèi)容包含核心醫(yī)療服務(wù)

如社會投資人本身具備醫(yī)療資質(zhì)，能夠提供核心醫(yī)療服務(wù)，相比之下交易結(jié)構(gòu)較為直接，回報機制及績效考核的約定也可以較為客觀地與社會資本方的表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。如PPP項目合同可以約定通過項目醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入、醫(yī)院后勤管理收入、非醫(yī)經(jīng)營性用房的租賃收入及其他醫(yī)院非醫(yī)板塊的收入實現(xiàn)項目回報，同時約定根據(jù)項目經(jīng)營情況及政策變動情況，項目公司享有適當(dāng)?shù)恼哐a貼。實務(wù)中，云南雄匯控股集團參與的瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院整體遷、擴建項目即屬此例。該項目主要建設(shè)內(nèi)容為門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、急救中心及配套用房等。由云南博康醫(yī)院管理有限公司通過項目公司承擔(dān)新建項目設(shè)計、融資、建造、運營、維護和醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任。

對于那些不具有醫(yī)療資質(zhì)的社會投資人而言，通過一定的交易結(jié)構(gòu)設(shè)計也可以實現(xiàn)由項目公司提供核心醫(yī)療服務(wù)，如直接以公立醫(yī)院作為政府方出資代表與社會投資人組成項目公司。

實務(wù)中，福建省三明市寧化縣醫(yī)院新建項目系采取上述交易安排。項目位于福建省寧化縣城東新區(qū)，建設(shè)總投資約為80000萬元，建設(shè)期3年，合作期共20年，建設(shè)內(nèi)容為門急診、醫(yī)技、病房、行政、科研、感染、康復(fù)以及后勤用房。福建省寧化縣衛(wèi)生和計劃生育局為實施機構(gòu)，以中醫(yī)院為政府方出資代表同社會資本方共同組建項目公司（福建省福能寧化健康投資有限公司）負責(zé)項目的建設(shè)運營，接受實施機構(gòu)的績效考核，期滿后項目將無償移交給寧化縣衛(wèi)生與計劃生育局。

含有核心醫(yī)療服務(wù)的交易結(jié)構(gòu)雖然擴大了項目合作范圍，拓寬了項目回報來源，但在現(xiàn)行法律環(huán)境下，若不改變公立醫(yī)院自身的事業(yè)單位屬性，則首先需要解決如何將醫(yī)院的收入轉(zhuǎn)化為項目公司收入或投資人收益的問題。其次，在社會資本方并不具備醫(yī)療資質(zhì)的情況下，即使項目交易結(jié)構(gòu)中含有核心醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，若項目的核心醫(yī)療服務(wù)仍需委托原公立醫(yī)院負責(zé)，則與前述不含核心醫(yī)療服務(wù)的交易模式并無實質(zhì)性差異。為此，筆者建議無論社會資本方是否具備醫(yī)療資質(zhì)，在提供核心醫(yī)療服務(wù)的交易結(jié)構(gòu)中，考慮項目合作范圍時需從回報來源、交易成本以及合規(guī)成本等方面綜合考慮。

三、基于醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的創(chuàng)新回報機制合法探索

如前所述，鑒于在基本醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)行體制下的利潤分配方式受限、投資者激勵機制不完善、核心醫(yī)療服務(wù)準入門檻較高等弊端，實務(wù)中很多投資人開始著眼于與基本醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈整合，并由此產(chǎn)生很多創(chuàng)新性回報機制設(shè)計。如內(nèi)蒙古包頭市包醫(yī)國際醫(yī)院項目（以下簡稱“包醫(yī)項目”）項目運營期內(nèi)項目公司負責(zé)包醫(yī)國際醫(yī)院的設(shè)計、融資、投資、建設(shè)，行政后勤管理，周邊經(jīng)營性設(shè)施的運營管理以及包醫(yī)國際醫(yī)院和包醫(yī)一附院的藥品、耗材、設(shè)備、器械等方面的供應(yīng)鏈管理。

包醫(yī)項目體現(xiàn)了以醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械公司等為代表的社會投資人擬通過供應(yīng)鏈產(chǎn)生較高利潤率以平衡項目自身收益的訴求。但隨著近年來中央一系列醫(yī)改政策的出臺，所有藥品（不含中藥飲片）均應(yīng)通過省級藥品集中采購平臺采購①參見《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號），《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕11號）等文件。。政府也呼吁開展高值醫(yī)用耗材、檢驗檢測試劑、大型醫(yī)療設(shè)備集中采購②參見《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）。。包醫(yī)模式在實操層面也遇到了一定的政策障礙，實務(wù)操作中應(yīng)結(jié)合項目具體情況予以具體分析。

兼顧公立醫(yī)院PPP項目的行業(yè)特點，筆者認為通過醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈創(chuàng)造收益來源是具有可持續(xù)發(fā)展的方向。產(chǎn)業(yè)鏈指以醫(yī)院為依托，通過建立相關(guān)非基本醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)生保健、護理服務(wù)等產(chǎn)業(yè)鏈來實現(xiàn)營利。實操層面，目前也有對產(chǎn)業(yè)鏈模式的相關(guān)應(yīng)用，如北大醫(yī)療除提供醫(yī)療服務(wù)外還提供完備的包括醫(yī)療信息化、醫(yī)療供應(yīng)鏈解決方案、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)孵化基地、養(yǎng)老及醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)療配套。

目前，相關(guān)政策為社會資本方提供非基本醫(yī)療服務(wù)以擴大收益來源奠定了基礎(chǔ)。如2016年國家衛(wèi)計委連續(xù)發(fā)布四個文件，明確醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)，為獨立法人單位，為此，社會投資人在醫(yī)院PPP項目中可以根據(jù)其自身情況將前述非基本醫(yī)療服務(wù)納入合作范圍。

2017年8月國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》（國衛(wèi)法制發(fā)〔2017〕43號）。該通知規(guī)定了進一步激發(fā)社會資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資的十項舉措，旨在降低該領(lǐng)域的準入門檻，取消不必要的審批和限制，終將進一步激發(fā)社會資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資活動的熱情。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也是值得探索的途徑。如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項目系典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目，該項目擬建成具有中醫(yī)特色“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護理、健教、養(yǎng)生于一體的中高檔的綜合養(yǎng)老社區(qū)。項目分兩期實施，一期為醫(yī)療中心項目，運營階段項目公司負責(zé)除核心醫(yī)療以外的包括藥品供給、醫(yī)療器具設(shè)備采購、物業(yè)、食堂、超市、停車場及其他后勤等方面的所有事務(wù)運營管理，并同時獲得相應(yīng)的運營收益；二期為養(yǎng)老康復(fù)中心項目，運營階段負責(zé)整個項目以及除一般醫(yī)療、日常護理、定期體檢外的所有的養(yǎng)老服務(wù)的運營管理，并獲得運營收益。

不過，現(xiàn)行政策背景下筆者并不推薦為獲得更多回報來源將純商業(yè)項目，如超級大賣場、商場、商品住宅等一并納入醫(yī)院PPP項目合作范圍中，此種安排違背PPP模式提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的本質(zhì)且具有較大的合規(guī)性風(fēng)險③具體參見周蘭萍、史夢清、張留雨：《對“偽PPP”說不—將商業(yè)項目納入PPP合作范圍的風(fēng)險及破解路徑探討》，載于道PPP微信公眾號2017年3月15日。。

四、總結(jié)

醫(yī)改以來，社會資本對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投資熱情高漲。公開報道顯示，馬應(yīng)龍、康美藥業(yè)、三精制藥、益佰制藥、貴州百靈、復(fù)星醫(yī)藥等眾多醫(yī)藥上市公司均已紛紛涉足醫(yī)療機構(gòu)投資。北大醫(yī)療、華潤鳳凰醫(yī)療、中信醫(yī)療及陽普醫(yī)療等也均通過不同的商業(yè)模式參與醫(yī)療機構(gòu)的投資。

相較于其他模式，PPP模式更注重公共資源配置利用、效率最優(yōu)化以及項目全生命周期績效管理。我國也正不斷探索公立醫(yī)院PPP，期間也涌現(xiàn)出了不少優(yōu)秀項目，但總的來說，我國公立醫(yī)院PPP仍處于探索階段，項目數(shù)量較少（僅占入庫項目總數(shù)的3.3%），參與主體和交易結(jié)構(gòu)較為單一。相比之下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是國外PPP模式的重點領(lǐng)域，在英國、澳大利亞、加拿大等發(fā)達國家均獲得了成熟的運用。根據(jù)英國財政部2016年3月公布的2015年匯總數(shù)據(jù)，截至2015年3月31日，英國共有722個PFI和PF2項目，其中醫(yī)療衛(wèi)生項目125個，占總數(shù)17.3%④HM Treasury and Infrastructure and Projects Authority， Private Finance Initiative and Private Finance 2 projects： 2015 summary data，資料來源：https://www.gov.uk/government/publications/private-finance-initiative-andprivate-finance-2-projects-2015-summary-data，2017年4月9日最后訪問。。

從交易目的來看，不少項目仍以融資目的為主。事實上，社會資本方提供融資只是PPP的功能之一，效能提高才是PPP實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的動力源。換言之，社會投資人的資源整合能力才是PPP成功運作的關(guān)鍵。為此，除提供傳統(tǒng)模式項下的基礎(chǔ)設(shè)施租賃類服務(wù)等外，社會投資人也可以結(jié)合自身實際積極探索包括非基本醫(yī)療領(lǐng)域、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域等在內(nèi)的醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈運營模式。

目前，我國正處醫(yī)改大潮，相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)范的變化可能在所難免，為此，建議社會投資人在簽訂PPP項目合同時務(wù)必將法律風(fēng)險細化，以避免因法律變更影響項目回報來源。但總的來說，隨著醫(yī)改的推進，尤其是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確繼續(xù)推進公立醫(yī)院后勤服務(wù)社會化，可以預(yù)見，公立醫(yī)院PPP項目具有長足發(fā)展空間。