羅慧，粟尤歡，徐金鋒，賈桂靜，劉瑩瑩，李劍，魏章洪

[深圳市人民醫(yī)院（暨南大學第二臨床醫(yī)學院） 超聲科，廣東 深圳518020]

三陰性乳腺癌（triple-negative breast carcinoma,TNBC）是指在免疫組織化學檢測中，細胞表面的雌激素受體（retrogen receptor, ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor recepter 2, HER-2）表達均為陰性的乳腺癌，TNBC約占乳腺癌所有類型的15%～20%。TNBC是一種侵襲性的惡性腫瘤，與其他類型乳腺癌比較，其遠處轉移發(fā)生早、復發(fā)率高、生存時間比較短，由于缺乏相關激素受體，TNBC對內分泌治療和藥物靶向治療敏感性差，預后不良。TNBC對新輔助化療比較敏感，可以明顯改善其預后。乳腺超聲檢查是診斷乳腺癌最重要的影像學檢查方法之一，但由于TNBC缺乏乳腺癌的典型超聲表現(xiàn)，易被誤診為良性病變；彈性成像能反映的是腫塊的硬度信息而不是形態(tài)特征，若能通過這類影像學方法早期篩查出可疑的TNBC，將對其整個治療方案的制定起到重要的作用。本文主要通過對乳腺超聲結合彈性成像及鉬靶X射線圖像特征進行回顧性分析，比較兩者在診斷TNBC中臨床價值，分析聯(lián)合診斷TNBC的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年2月-2017年4月在深圳市人民醫(yī)院行手術治療，術后經(jīng)病理檢查、免疫組織化學檢測證實為三陰性乳腺癌的患者63例（三陰性乳腺癌組）。其中，女性62例，男性1例；年齡24～79歲，平均46.6歲；所有病灶均為單發(fā)，腫塊大小為1.0～5.8 cm。63例患者均在本院進行乳腺超聲檢查及乳腺X射線鉬靶檢查，所有有創(chuàng)檢查及治療均在乳腺超聲及X射線鉬靶檢查后進行，術前未經(jīng)任何治療。良性對照組患者50例。年齡16～68歲，平均44.8歲；28例乳腺纖維瘤，15例纖維囊性乳腺病，3例硬化性腺病，2例良性葉狀腫瘤，2例囊腫。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 常規(guī)超聲檢查采用Pillips IU22彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz，患者仰臥位，雙手高舉過頭，以充分暴露雙乳及腋窩。從乳房外上象限開始，對乳腺4個象限、乳暈及腋窩進行多切面掃查。記錄乳腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣情況、內部回聲、后方回聲、血流信號分級及腋窩淋巴結有無轉移等。

1.2.2 彈性成像 運用SIMENS ACUSON S2000彩色超聲診斷儀（德國西門子公司），使用高頻線陣探頭，探頭頻率4～9 MHz，選擇聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse, ARFI）彈性檢查的“VTQ模式”，選取腫塊的最大切面，囑患者呼氣后屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后，按下操作界面的“UPDATE”鍵，獲得剪切波速度SWE值。同樣使用上述方法將乳腺腫塊內不同位置的SWE值重復測量8次，記錄并存儲圖像。

1.2.3 乳腺鉬鈀X射線檢查 采用美國GE公司的DMRPLUS乳腺X射線機，常規(guī)取軸位及內外側斜位，必要時可加壓放大攝影。記錄乳腺腫塊、鈣化灶、局灶非對稱性致密及結構扭曲，并詳細記錄乳腺腫塊的位置、大小、形態(tài)及其邊緣特征。

1.3 圖像分析

參考美國放射學會（American College of Radiology,ACR）的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BI-RADS US）對乳腺超聲及鉬靶X射線圖像進行分析，BI-RADS分類：0類，不能確定，需結合其他檢查后再評估；Ⅰ類，未見異常；Ⅱ類，考慮良性改變；Ⅲ類，良性病變可能，惡性可能≤2%，需縮短隨訪時間（如3～6個月）；Ⅳ類，考慮惡性可能，需要病理活檢；V類，高度懷疑為惡性病變，需手術切除并活檢確診；Ⅵ類，已經(jīng)由病理證實為惡性病變。

ARFI選取腫塊最大切面，在VTQ模式下，對腫塊不同部位進行重復測量8次剪切波SWE值，單位以m/s表示，去除最大值及最小值，求得SWE的平均值。根據(jù)文獻報道[1]，當病變硬度很大或病變?yōu)橐盒詴r所得SWE值表現(xiàn)為“x.xxm/s”。本研究中若腫塊為囊性則不納入研究，乳腺腫塊SWE若出現(xiàn)“x.xxm/s”時，排除操作者操作過程中的方法錯誤后，SWE則用9 m/s代替。乳腺鉬靶X射線及超聲BI-RADS評級分別由2位經(jīng)驗豐富的放射科診斷醫(yī)師及超聲診斷醫(yī)生進行分析完成，評級完成前，不能告知病理結果，評級≤Ⅲ類的提示良性腫塊的診斷可能性大，≥Ⅳ類提示惡性腫塊的診斷可能。超聲與鉬靶X射線對TNBC進行聯(lián)合評級時，只要其中一種圖像分析BI-RADS評級≥Ⅳ類即符合為惡性診斷可能。

1.4 免疫組織化學結果判定

手術切除標本均行病理檢查及免疫組織化學檢查，ER、PR受體表達＜10%為陽性，HER-2受體表達情況分0、+、++、+++，0和+判定為HER-2陰性，+++判定為陽性，若為++，則需做原位熒光檢測（FISH），HER-2擴增則為陽性。ER、PR及HER-2受體都為陰性者判定為TNBC。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用配對設計的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床與病理表現(xiàn)

TNBC患者絕大部分為女性（62/63），極少數(shù)男性也可發(fā)?。?/63）。腋窩淋巴結轉移率為61.9%（39/63），病理學類型多為乳腺浸潤性導管癌73.0%（46/63），其次是浸潤性導管癌合并導管內原位癌15.9%（10/63）。

2.2 TNBC的超聲表現(xiàn)

本研究63例TNBC，二維超聲均表現(xiàn)為腫塊，所有病灶均為單發(fā)。形態(tài)上，表現(xiàn)為圓形或是橢圓形44.4%（28/63）、不規(guī)則形55.6%（35/63）；腫塊邊界清晰44.4%（28/63），毛刺征少見，內部多為低回聲或極低回聲 77.8%（49/63），微鈣化少見 14.3%（9/63）（見附表）。在63個腫塊中，后方回聲將近一半無明顯變化49.2%（31/63），后方明顯衰減者僅28.6%（18/63），腫塊內部血流分級66.7%為2～3級（42/63）。

ARFI檢查結果顯示，三陰性乳腺癌組的SWE均值為（5.48±1.56）m/s，良性對照組腫塊的SWE為均值為（2.56±1.12）m/s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.649，P=0.000），說明乳腺癌的組織硬度明顯高于乳腺良性病變（見圖1、2）。

附表 63例三陰性乳腺癌超聲與鉬靶檢查結果比較 例（%）

圖1 三陰性乳腺癌的SWE值

2.3 TNBC的鉬靶X射線表現(xiàn)

乳腺鉬靶X射線表現(xiàn)，有4例TNBC未見明顯異常，其余提示腫塊者為47例（74.6%），局灶性非對稱致密7例（11.1%），單純表現(xiàn)為鈣化4例（1.8%），僅1例表現(xiàn)為結構扭曲。47例腫塊，57.4%病例形狀不規(guī)則（27/47），46.8%邊界清晰（22/47），毛刺征少見，僅1例（見圖3）。

2.4 乳腺超聲結合彈性成像與乳腺鉬靶X射線及兩者聯(lián)合對TNBC診斷率的比較

超聲結合彈性成像、鉬靶X射線及兩者聯(lián)合對TNBC進行BI-RADS評級，分類為4類及4類以上分別為53例、49例及58例，診斷符合率分別為84.1%、77.80%和92.1%。乳腺超聲結合彈性成像與鉬鈀X射線表現(xiàn)比較，乳腺超聲彈性成像高于鉬鈀X射線，兩者相結合時對TNBC的診斷符合率高于單獨使用超聲彈性成像時。

圖2 纖維瘤的SWE值

圖3 三陰性乳腺癌的鉬靶表現(xiàn)

3 討論

隨著超聲技術、特別是高頻超聲技術的發(fā)展，彩色多普勒超聲已成為乳腺癌篩查最重要的影像學檢查方法，乳腺癌的典型超聲圖像特征為腫塊形狀不規(guī)則，邊界模糊不清，邊緣呈毛刺征或蟹足征，腫塊內部伴微鈣化，后方回聲明顯衰減等[2]。本組63例TNBC超聲圖像均以腫塊為表現(xiàn)，但腫塊邊緣毛刺征或蟹足征、內部微鈣化及后方回聲衰減少見，這與典型的乳腺癌超聲表現(xiàn)明顯不同，和魏晏平[3]及WOJCINSKI等[4]的研究相一致。

彈性成像是超聲新技術，是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同，在加外力或交變振動后其應變（主要為形態(tài)改變）也不同，根據(jù)壓迫前后反射的回波信號獲取各深度上的位移量，計算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像。不同組織的彈性系數(shù)不同，彈性系數(shù)越大，組織硬度越大，通過圖像反映被測物體的硬度，直觀地對物體的彈性作出判斷。

本組研究中的63例患者，多數(shù)表現(xiàn)為硬度較大的腫塊，與歐冰等[1]研究的結果基本相一致，據(jù)KOJIMA等[5]報道，TNBC在超聲彈性成像上與非TNBC表現(xiàn)相似，都表現(xiàn)出惡性病變硬度較大的特征，這與良性腫瘤硬度較小有著明顯的不同，因此，用彈性成像顯示腫塊硬度可以較好地鑒別良性病灶及易呈現(xiàn)為良性聲像圖特征的TNBC，從而利于臨床診斷，減少誤診。

乳腺鉬鈀X射線檢查也是乳腺癌篩查的重要影像學檢查手段之一，本組TNBC中，有4例在鉬鈀X射線檢查中未見明顯異常，其余病例表現(xiàn)為腫塊者為47例，較少表現(xiàn)為局灶性非對稱致密、單純鈣化及結構扭曲，腫塊邊界多清晰，毛刺征少見，這與KOJIMA[5]及程曉英等[6]的研究基本相符合。鉬鈀X射線檢查對鈣化灶比較敏感，本研究中，鉬鈀X射線檢查發(fā)現(xiàn)鈣化29例（腫塊伴鈣化25例，單純鈣化4例），占46.0%。在腫塊不明顯時，鈣化往往是發(fā)現(xiàn)病變的唯一征像。而本研究中，鉬鈀X射線有4例TNBC未見明顯異常，另外還有10例BI-RADS評級在Ⅲ類及以下，表現(xiàn)出較高的假陰性率（15.9%），所以乳腺鉬鈀X射線檢查雖有其優(yōu)勢，也存在著局限性，其局限性可能與乳腺的致密程度及腫塊的深度有關[7]，當乳腺腺體較致密時，位置較深的腫塊不易發(fā)現(xiàn)，本組4例未發(fā)現(xiàn)明顯異常的患者年齡均在絕經(jīng)期前，患者均屬于致密型乳腺。另外，YANG等[8]認為TNBC鈣化相對少見與其導管原位癌發(fā)生率較低相關。

本研究通過回顧性分析TNBC的超聲結合彈性成像及鉬鈀X射線圖像特征，比較兩者對TNBC的診斷符合率，超聲彈性成像能發(fā)現(xiàn)乳腺鉬鈀X射線檢查中提示為陰性的惡性病例；少部分乳腺超聲提示為良性的病變，鉬鈀也可能提示惡性，兩者互為補充。在本研究中，超聲彈性成像對TNBC的診斷符合率優(yōu)于鉬鈀X射線檢查，超聲彈性成像與鉬靶X射線聯(lián)合運用，更能提高對TNBC診斷的正確率。因此，多模態(tài)影像檢查在乳腺疾病的診斷中，能提高診斷正確性[9-10]，有利于醫(yī)師對乳腺疾病良惡性的判斷，適合臨床廣泛應用。