梁育飛，李春秀，李春英

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市滄縣醫(yī)院 兒科，河北 滄州 061007）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是由多種原因引起的胰腺炎癥，國內(nèi)常見的原因有膽源性、酒精性、高脂血癥性等。胰腺腺泡內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等是炎癥反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞[1]，對(duì)胰腺炎的早期預(yù)測(cè)具有重要意義。根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）[2]。疾病程度越重，病死率越高。血淀粉酶（Amylase,AMY）是常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)酶學(xué)指標(biāo)，但其活性的高低與疾病嚴(yán)重程度無相關(guān)[3]。近年研究表明，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）和降鈣素原（Procalcitonin,PCT）均是快速反映炎癥程度且易獲得的指標(biāo)，與AP的病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[4-6]。本文旨在探討與血淀粉酶（AMY）比較，血清NLR、IL-6、CRP及PCT對(duì)AP的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月在河北省滄州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科門診和急診ICU住院的99例AP患者作為AP組，其中，男性59例，女性40例；年齡17～85歲，平均（49.15±16.08）歲；其中MAP患者65例，SAP患者34例。同時(shí)從體檢健康者中選擇38例血液學(xué)、彩超等檢查未見異常者作為對(duì)照組，其中，男性17例，女性21例；年齡42～78歲，平均（52.29±10.76）歲。所有患者與健康體檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

拜耳120五分類全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀（德國拜耳公司），羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)（瑞士巴塞爾羅氏公司），日立全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司），DG5031型酶標(biāo)儀（上海京工實(shí)業(yè)有限公司）。IL-6試劑（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司），CRP試劑（四川邁克生物科技股份有限公司），AMY試劑（北京森美?？爽敼荆?/p>

1.3 標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)方法

所有胰腺炎患者入院后24 h內(nèi)和健康志愿者均空腹采集靜脈血3 ml，離心分離血清。應(yīng)用拜耳120五分類全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀對(duì)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清PCT，設(shè)備為羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)。應(yīng)用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清CRP及AMY。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)血清IL-6。所有操作均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)程進(jìn)行，并有質(zhì)量控制措施。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2），BMI＜24 kg/m2為體重正常，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。比較AP組與對(duì)照組BMI和血常規(guī)指標(biāo)水平，比較所有受試者不同BMI等級(jí)分組中血常規(guī)指標(biāo)水平，比較MAP組與SAP組中炎癥指標(biāo)的變化，分析炎癥指標(biāo)與AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，取敏感性與（1-特異性）之差最大對(duì)應(yīng)數(shù)作為各指標(biāo)的最佳分界值（cutoff value），并計(jì)算曲線下面積（AUC）、敏感性、特異性等，評(píng)價(jià)診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料的比較

AP組患者的BMI與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而NLR、中性粒細(xì)胞（Neutrophils, NE）、白細(xì)胞（white blood cells, WBC）、淋巴細(xì)胞（Lymphocyte,LYM）、單核細(xì)胞（Monocytes, MON）與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同BMI等級(jí)分組中WBC、NLR、NE、LYM、MON的比較

應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，不同等級(jí)BMI分組中的WBC、NLR、NE、LYM、MON差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 AP組與對(duì)照組基本資料的比較（±s）

表1 AP組與對(duì)照組基本資料的比較（±s）

組別 BMI/（kg/m2） WBC/（×109個(gè)/L） NLR/% NE/（×109個(gè)/L） LYM/（×109個(gè)/L） MON/（×109個(gè)/L）AP 組（n =99） 24.58±3.38 11.73±5.84 11.19±9.61 9.76±5.68 1.20±0.57 0.53±0.29對(duì)照組（n =38） 24.77±3.31 6.51±1.85 2.02±0.81 4.07±1.60 2.09±0.63 0.34±0.12 t值 0.310 7.917 9.407 9.079 -7.945 5.632 P值 0.757 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 不同BMI患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 不同BMI患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 WBC/（×109個(gè)/L） NLR/% NE/（×109個(gè)/L） LYM/（×109個(gè)/L） MON/（×109個(gè)/L）正常組（n =56） 9.33± 4.46 9.61±10.64 7.47±4.51 1.27±0.61 0.49±0.25超重組（n =66） 11.06±6.51 8.33± 8.32 8.83±6.42 1.56±0.78 0.49±0.30肥胖組（n =15） 10.45±4.47 6.42± 6.05 7.96±4.57 1.60±0.59 0.40±0.16 F值 1.480 0.793 0.928 2.987 0.698 P值 0.231 0.455 0.398 0.054 0.499

2.3 MAP組與SAP組中WBC、NLR、NE、LYM、MON、PCT、CRP、IL-6、AMY的比較

99例AP患者中，MAP患者65例，SAP患者34例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組中各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 AP患者WBC、NLR、NE、LYM、MON、PCT、CRP、IL-6、AMY預(yù)測(cè)SAP的相關(guān)分析

經(jīng)Pearson統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有指標(biāo)與SAP均具有相關(guān)性（P＜0.05），其中淋巴細(xì)胞與SAP呈負(fù)相關(guān)，其余均呈正相關(guān)。見表4。

表3 MAP組與SAP組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 MAP組與SAP組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 WBC/（×109個(gè)/L） NLR/% NE/（×109個(gè)/L） LYM/（×109個(gè)/L） MON/（×109個(gè)/L）MAP 組（n =65） 10.34±4.25 8.20±7.10 8.25±4.12 1.30±0.55 0.48±0.23 SAP 組（n =34） 14.40±7.43 16.90±11.18 12.64±7.05 1.01±0.57 0.64±0.36 t值 -3.466 -4.124 -3.912 2.431 -2.767 P值 0.001 0.000 0.000 0.017 0.007組別 CRP/（mg/L） IL-6/（mg/L） PCT/（mg/L） AMY/（u/L）MAP 組（n =65） 51.65±50.88 34.54±23.93 0.38±0.44 152.56±148.92 SAP 組（n =34） 130.51±77.45 94.98±57.03 1.29±1.17 609.65±542.24 t值 -5.363 -5.914 -4.372 -4.821 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 SAP與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 NLR、IL-6、CRP、PCT、AMY預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線分析

以SAP組為陽性組，MAP組為陰性組，構(gòu)建ROC曲線。截?cái)帱c(diǎn)、敏感性、特異性及AUC（見表5）。IL-6的曲線下面積最大，為0.859，對(duì)診斷胰腺炎有較大價(jià)值，隨后依次為PCT、AMY、CRP、NLR。PCT的敏感性最高，為88.2%；NLR的特異性最強(qiáng)，為95.4%（見附圖）。

表5 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)SAP的價(jià)值評(píng)估

附圖 IL-6、NLR、PCT、CRP和AMY的ROC曲線

3 討論

AP是臨床常見病，是胰酶提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥，若不及時(shí)有效治療，會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜的全身炎癥性改變，甚至危及生命，早期診斷治療能夠獲得良好的預(yù)后。國人對(duì)于此種疾病的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，導(dǎo)致部分患者就診時(shí)已經(jīng)處于重癥SAP期，治療棘手，病死率高達(dá)20%～30%，因此，普及胰腺炎知識(shí)及早期診斷顯得尤為重要。

多種炎癥細(xì)胞參與了胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展過程，其中，白細(xì)胞是AP重要的炎癥細(xì)胞之一。在發(fā)病早期，大量白細(xì)胞遷移并集聚于炎癥部位，數(shù)量急劇上升，吞噬壞死細(xì)胞。由此可見，白細(xì)胞的聚集對(duì)于胰腺組織具有一定防護(hù)作用。過度炎癥反應(yīng)的發(fā)展過程中，白細(xì)胞的趨化和過度激活是導(dǎo)致組織損傷的重要起始因素[7]。本研究中，白細(xì)胞隨著胰腺炎癥的加重呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，且與SAP呈正相關(guān)。NLR是快速判斷炎癥程度且容易獲得的臨床指標(biāo)，在多個(gè)研究中得到肯定。余賢恩[8]報(bào)道，SAP患者的WBC總數(shù)和NLR均較MAP患者高，WBC總數(shù)和NLR與SAP具有相關(guān)性，但NLR對(duì)AP嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)具有更高的價(jià)值。NLR較WBC更能預(yù)測(cè)AP患者住院時(shí)間等情況，同時(shí)AP患者的外周血淋巴細(xì)胞減少，凋亡增加，導(dǎo)致NLR增大[9-10]，NLR越高，表明這種炎癥狀態(tài)的失衡越明顯[11]。本研究結(jié)果顯示，WBC、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及NLR水平在SAP組與MAP組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淋巴細(xì)胞隨著病情加重逐漸降低，主要與凋亡及淋巴功能障礙相關(guān)[10]。經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC值為0.757，并且其特異性最高，提示它們?cè)贏P早期對(duì)SAP具有一定的診斷價(jià)值。

降鈣素原（PCT）被認(rèn)為是一種全身性感染的特異性指標(biāo)。它是降鈣素的前體物，在炎癥及創(chuàng)傷等患者血清中顯著升高，是早期感染診斷的特異性指標(biāo)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，在SAP的早期即可檢測(cè)到PCT濃度升高，PCT不僅與感染的存在密切相關(guān)，而且與感染的進(jìn)展有關(guān)，它是AP早期診斷及病情評(píng)估的特異性指標(biāo)，可有效評(píng)估患者的預(yù)后，并且檢測(cè)方法簡(jiǎn)便[13]。本研究中，PCT隨著疾病的進(jìn)展而逐漸升高，與文獻(xiàn)一致[14]。同時(shí)，PCT的敏感性是最高的，提示對(duì)于SAP的早期診斷具有很大參考價(jià)值。IL-6是在炎性刺激下，由多種細(xì)胞如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等釋放的介導(dǎo)急性時(shí)相反應(yīng)的主要因子，在AP的早期即可出現(xiàn)IL-6的升高，在AP病程發(fā)展以及感染性胰腺壞死患者發(fā)生感染性多器官功能衰竭中可能發(fā)揮著重要作用[2]。STIMAC等[15]研究發(fā)現(xiàn)IL-6可作為早期衡量AP嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一。在本研究中，IL-6顯著升高，并且ROC曲線下面積最大，特異性相對(duì)較高，對(duì)AP的早期診斷具有很大參考價(jià)值。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，是炎癥的檢測(cè)指標(biāo)之一，也可以作為腫瘤的輔助診斷指標(biāo)。已有研究證實(shí)CRP的水平動(dòng)態(tài)變化與胰腺炎的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)[16]。本研究中，CRP隨著疾病的演進(jìn)，逐漸升高，與SAP呈正相關(guān)，同時(shí)，CRP的ROC曲線下面積＞0.8，對(duì)AP的診斷具有一定價(jià)值。血AMY作為傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，在發(fā)病2 h左右后呈現(xiàn)異常增高趨勢(shì)，提示血AMY對(duì)于早期診斷AP有參考價(jià)值，但是若AP出現(xiàn)組織壞死時(shí)，少數(shù)患者AMY與正常水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，無法將血AMY單獨(dú)作為AP診斷的特異性指標(biāo)。本研究中，血AMY的特異性相對(duì)較高，AUC次于IL-6和PCT，若聯(lián)合檢測(cè)，會(huì)提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，IL-6、NLR、CRP、PCT的變化與AP的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)于診斷AP具有很大參考價(jià)值，IL-6是預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，值得臨床推廣。本研究中納入的病例數(shù)尚少，得出的結(jié)果可能有所偏差，需進(jìn)一步大樣本深入探討。