金倩雯，姚群燕，羅劍鈞，陳世耀，涂傳濤*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科，上海 200032

門靜脈高壓患者中約20%出現(xiàn)胃底靜脈曲張(gastricfundal varices，GFV)[1]。盡管與食管靜脈曲張相比，GFV出血發(fā)生率較低，但由于其曲張靜脈粗大、位置特殊和高血流量，較難通過(guò)內(nèi)鏡成功治療[2]。此外，GFV具有更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[3]。球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是治療GFV和降低GFV再出血風(fēng)險(xiǎn)的安全有效的方法[4]。BRTO通過(guò)暫時(shí)阻塞門體分流的流出靜脈，然后將硬化劑注射到病變部位。目前BRTO在日本和韓國(guó)廣泛使用，但在國(guó)內(nèi)關(guān)注較少。本文報(bào)告1例采用肝硬化胃底靜脈曲張患者的BRTO治療經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 外院診斷經(jīng)過(guò) 患者，女性，68歲，因“右上腹部疼痛伴乏力2個(gè)月余”入本院消化內(nèi)科診治?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性隱痛和脹滿，無(wú)放射性疼痛，疼痛發(fā)作與進(jìn)食、體位無(wú)關(guān)，伴有乏力，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血、黑便和腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。上腹部CT檢查提示：肝硬化伴胃底靜脈曲張、脾腫大、膽囊小結(jié)石、血吸蟲腸??；胃鏡檢查示：胃底曲張靜脈球及其周圍見(jiàn)曲張靜脈，未見(jiàn)食管曲張靜脈。患者既往有明確慢性乙型病毒性肝炎史，服用恩替卡韋(0.5 mg，每日1次)，但未規(guī)律隨訪肝臟生化學(xué)及病毒學(xué)指標(biāo)。此外，患者還有血吸蟲病、高血壓、白癜風(fēng)病史，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)家族遺傳病史。

1.2 本院診治經(jīng)過(guò) 入本院查體：神志清楚，慢性肝病面容，雙手臂和腹部見(jiàn)片狀白斑，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查(-)，腹平坦，腹壁未見(jiàn)曲張靜脈，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2 cm可及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：Hb 109 g/L，血小板計(jì)數(shù) 96×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.93×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)13.4 s；HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)，HBV-DNA低于檢出下限；肝功能：總膽紅素(TB)/結(jié)合膽紅素(CB)13.1/4.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)/天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 27/32 U/L，白蛋白(ALB)33 g/L，白球比值(A/G)0.9，堿性磷酸酶(ALP) 99 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)34 U/L；腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP) 17.6 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 6.4 ng/mL、糖基抗原(CA)19-9 47.7 U/mL。主要診斷：乙肝后肝硬化肝功能失代償期(Child-Pugh A級(jí))；孤立胃底靜脈曲張；原發(fā)性高血壓；白癜風(fēng)。

患者入本院后完善肝硬化評(píng)估。復(fù)查胃鏡：食管正常；孤立胃底靜脈曲張，達(dá)3.6×2.8 cm2(圖1A,1B)。多層螺旋CT門靜脈系統(tǒng)成像(CTA)提示：肝硬化，門脈高壓，胃底靜脈及脾靜脈曲張，胃腎分流，脾大(圖1C,1D)。經(jīng)頸靜脈插管肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)測(cè)定門靜脈高壓，結(jié)果為16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?？紤]患者存在曲張靜脈首次出血高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論，在抗病毒及對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，行BRTO，手術(shù)進(jìn)展順利。術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，患者好轉(zhuǎn)后出院。隨訪3個(gè)月，患者未發(fā)生曲張靜脈出血，繼續(xù)隨訪。

圖1 胃鏡結(jié)果及門靜脈CTA成像

A： 正常食管；B：胃底靜脈曲張；C：CTA成像；D：CTA重建圖像

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 文獻(xiàn)搜集 以“balloon-occluded retrograde transvenous obliteration”“BRTO”“B-RTO”為關(guān)鍵詞在Pubmed，以“BRTO”或“球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞術(shù)”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2018年8月的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：門脈高壓胃底靜脈曲張患者，有出血風(fēng)險(xiǎn)或是活動(dòng)性出血，干預(yù)措施為BRTO治療。納入前瞻性及回顧性研究，排除同一作者重復(fù)發(fā)表或缺失重要研究數(shù)據(jù)的文章。共找到滿足條件的中文文獻(xiàn)1篇，英文文獻(xiàn)32篇，共33篇，病例數(shù)1 659[5-37]。

2.2 患者一般資料分析 共有4個(gè)國(guó)家的33項(xiàng)非對(duì)照研究(32項(xiàng)回顧性研究、1項(xiàng)前瞻性研究)符合納入標(biāo)準(zhǔn)(表1～3)。共納入1 659例患者中，1029例(62.0%)為男性，630例(38.0%)為女性。其中提供年齡的1 456例患者的平均年齡為62.6歲。在提供肝硬化病因的患者中，270例(16.3%)為乙型肝炎，694例(41.8%)為丙型肝炎，366例(28.2%)為由酒精引起的肝硬化，329例(19.8%)為其他原因引起的肝硬化。在提供Child-Pugh分級(jí)的患者中，672例(42.3%)為A級(jí)，738例(46.5%)為B級(jí)，177例(11.2%)為C級(jí)。

2.3 BRTO治療 1 659例患者中，43例患有肝性腦病。其中，有2例(0.1%)經(jīng)BRTO治療肝性腦病，余1 657例以治療胃靜脈曲張為目的。43例肝性腦病患者接受BRTO后癥狀均改善。在1 659例中，1 546例(93.2%)使用乙醇胺油酸鹽，22例(1.3%)使用十四烷基硫酸鈉(STS)泡沫，36例(2.2%)使用聚多卡醇泡沫，55例(3.3%)使用國(guó)產(chǎn)硬化劑聚桂醇。

2.4 臨床結(jié)局 BRTO手術(shù)成功率為93.57%(1 399/1 495)，CT或內(nèi)鏡檢查示胃靜脈曲張完全或大部分消退(86.54%，1 106/1 278例)，食管靜脈曲張加重發(fā)生率為35.5%(449/1 264例)。BRTO輕度并發(fā)癥主要有一過(guò)性血尿318例(49.1%，13項(xiàng)相關(guān)研究)、發(fā)熱283例(45.1%，12項(xiàng)相關(guān)研究)、腹腔積液118例(14.9%，16項(xiàng)相關(guān)研究)。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%(53/1 437例)，其中，門靜脈或脾靜脈栓塞13例(0.9%)、肺栓塞9例(0.6%)、腎靜脈栓塞4例(0.3%)等。

33項(xiàng)研究中，15項(xiàng)隨訪1年生存率為83.1%～100%，平均(92.5±4.5)%；15項(xiàng)隨訪3年生存率為65.7%～100%，平均(81.7±10.8)%；13項(xiàng)隨訪5年為39%～85%，平均(64.8±12.7)%。

3 討 論

3.1 胃靜脈曲張及分型 胃靜脈曲張一旦出血，往往出血迅猛，且易反復(fù)出血，患者死亡率高。研究[38]認(rèn)為，1年、3年、5年的胃靜脈曲張累計(jì)出血率分別為16%、36%、44%。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，胃靜脈曲張尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，如何選擇適宜的治療方法一直是臨床面臨的難題。目前胃靜脈曲張多采用Sarin’s分型方法[1]。根據(jù)靜脈曲張與胃和食管的關(guān)系，該分型方法將胃靜脈曲張分為4型。(1)胃食管靜脈曲張(GOV)1型(GOV1)：食管靜脈曲張跨過(guò)食管、胃交界處，沿胃小彎向下延伸2～5 cm。(2)GOV2：食管曲張靜脈跨過(guò)食管、胃交界處，向胃底部延伸。(3)孤立性胃靜脈曲張1型(IGFV)1型(IGFV)：曲張靜脈位于胃底部，無(wú)食管靜脈曲張。(4)IGFV2：曲張靜脈位于除胃底外的其他部位，如胃體、胃竇、幽門或十二指腸，無(wú)食管靜脈曲張。其中，GOV1是最常見(jiàn)的類型(75%)；其次為GOV2(21%)與IGFV1(4%)，兩者出血率高于GOV1(達(dá)55%、78%)；IGFV2型較少見(jiàn)(2%)，出血率約為9%[1]。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張出血發(fā)生率較低，但預(yù)后較差。胃靜脈曲張出血導(dǎo)致更大的出血和輸血需求，以及更大的再出血風(fēng)險(xiǎn)和更高的死亡率[3]。

3.2 BRTO 1996年，Kanagawa等[39]首次報(bào)道了BRTO治療肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血的療效。其用球囊導(dǎo)管阻塞門體系統(tǒng)流出靜脈，然后將硬化劑注射到曲張靜脈中。靜脈進(jìn)入的常見(jiàn)部位是股靜脈或頸內(nèi)靜脈。將阻塞球囊保持在原位數(shù)小時(shí)，以確保在曲張的靜脈內(nèi)有足夠的硬化劑停留，并避免硬化劑回流到全身或門靜脈血管中引起異位栓塞。BRTO有2個(gè)主要的臨床適應(yīng)證：(1)伴有自發(fā)性分流的胃靜脈曲張；(2)難治性肝性腦病[2]。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重凝血功能障礙(通常與肝功能衰竭相關(guān))、脾靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成和不受控制的食管靜脈曲張破裂出血。術(shù)前必須進(jìn)行門靜脈系統(tǒng)CT成像，以明確是否存在門體分流，并評(píng)估門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及通暢性。

Akahoshi等[16]研究了BRTO的長(zhǎng)期效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有出血史的患者術(shù)后8年再出血率為14%，無(wú)出血史者術(shù)后8年無(wú)出血。Lee等[40]報(bào)道，BRTO術(shù)后1年及3年再出血率均明顯低于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)術(shù)后(8.6%vs19.8%，22.7%vs48.2%；P=0.006)。上述研究表明，BRTO在胃靜脈曲張止血方面比TIPS更有效，且再出血風(fēng)險(xiǎn)更低。

BRTO治療后門靜脈向肝血流增加，使肝功能改善，故也可用于肝功能較差、存在肝性腦病、不能耐受TIPS術(shù)患者[41-43]。既往多項(xiàng)研究[3,44-46]發(fā)現(xiàn)，肝性腦病癥狀在BRTO術(shù)后顯著改善。然而，BRTO術(shù)后門脈高壓可能加重，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如食管靜脈曲張出血及門脈高壓性腹腔積液，因此其應(yīng)用及適應(yīng)證仍存在一定爭(zhēng)議。Park等[4]的一項(xiàng)薈萃分析提出，BRTO的并發(fā)癥包括一過(guò)性血尿(69.8%)、發(fā)熱(51.1%)和腹腔積液(9.2%)；食管靜脈曲張加重發(fā)生率為33.3%、肺栓塞發(fā)生率為0.13%；在1 016例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，死亡率0.2%(死因與病情進(jìn)展相關(guān))。

3.3 該例患者選用BRTO情況 本例患者系農(nóng)村老年女性，乙肝后肝硬化伴孤立胃靜脈曲張。患者胃底靜脈瘤達(dá)3.6×2.8 cm2，且HVPG值明顯高于出血臨界值(12 mmHg)，存在首次出血高風(fēng)險(xiǎn)，需采取預(yù)防出血措施。目前預(yù)防或控制曲張靜脈破裂出血主要方法為內(nèi)鏡治療，但該例患者為孤立性胃底曲張靜脈呈瘤狀，相對(duì)粗大，內(nèi)鏡下套扎較困難，且套扎術(shù)后易形成致命性的潰瘍出血；此外，患者門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間存在胃腎分流，硬化劑及組織粘合劑可進(jìn)入下腔靜脈并引起致命性的異位栓塞。因此，內(nèi)鏡下的套扎、硬化劑及組織膠注射技術(shù)不適用于該例患者。介入治療中，TIPS對(duì)于活動(dòng)性出血及再出血控制率高，優(yōu)于內(nèi)鏡治療，但術(shù)后易導(dǎo)致肝性腦病等并發(fā)癥，存在支架阻塞或分流道狹窄等缺點(diǎn)。相比于TIPS，BRTO更適用于孤立性胃底靜脈曲張且存在自發(fā)性分流道的患者。但該方法減少門靜脈分流，增加了門靜脈入肝血流，因此在改善肝功能的同時(shí)，可能加重門靜脈高壓性腹腔積液、門脈高壓性食管靜脈曲張，須引以警惕。