文/盧意光

隨著跨境醫(yī)療旅游市場(chǎng)的不斷發(fā)展和壯大，其隱藏的風(fēng)險(xiǎn)也逐步暴露出來(lái)。在2014年舉辦的中國(guó)醫(yī)療美容大型公益救助365啟動(dòng)儀式上，李女士作為被救助對(duì)象代表，講述了自己的經(jīng)歷：幾年前，她通過(guò)中介機(jī)構(gòu)到韓國(guó)一家美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行整形手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、吞咽困難、面部表情僵硬等問(wèn)題，經(jīng)反復(fù)交涉仍無(wú)處理結(jié)果。2015年1月，被譽(yù)為印度抗癌藥物“代購(gòu)第一人”的陸勇飛抵北京后，在機(jī)場(chǎng)即被警方逮捕，被起訴罪名為“妨害信用卡管理罪”和“銷售假藥罪”，后檢察院撤回起訴，但類似事件的被告不少都被判處有罪。

跨境醫(yī)療旅游的法律風(fēng)險(xiǎn)，涉及方方面面。筆者僅以中介機(jī)構(gòu)視角，從民事法律風(fēng)險(xiǎn)、行政法律風(fēng)險(xiǎn)和刑事法律風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行分析。

民事法律風(fēng)險(xiǎn)——確定責(zé)任分擔(dān)的“分水嶺”

醫(yī)療行業(yè)一直具有高風(fēng)險(xiǎn)性。因此，在跨境醫(yī)療旅游中出現(xiàn)醫(yī)療損害或醫(yī)療糾紛時(shí)，關(guān)鍵是如何厘清責(zé)任、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中介機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，并不承擔(dān)具體的診療義務(wù)，只是提供境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員以及診療情況的介紹。因此，如何厘清自身與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利和義務(wù)，如何在與患者訂立合同時(shí)進(jìn)行明確告知，就顯得非常重要。

實(shí)踐中，比較容易產(chǎn)生爭(zhēng)議的主要有以下兩種情形：中介機(jī)構(gòu)出于商業(yè)目的，在介紹境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)偏好于成果而忽略風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦患者就診發(fā)生不利后果，往往歸咎于中介機(jī)構(gòu)的誤導(dǎo)或虛假宣傳。此時(shí)，雙方的合同條款就成為區(qū)分責(zé)任的重要依據(jù)，在雙方訂立的跨境醫(yī)療旅游合同中，中介機(jī)構(gòu)是保證治療效果，還是提供治療機(jī)會(huì)，是確定中介機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的“分水嶺”。

此外，患者產(chǎn)生損害后果，一般很難直接找到境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先想到的就是找中介機(jī)構(gòu)，無(wú)論是中介機(jī)構(gòu)、抑或是境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失，一般都通過(guò)中介機(jī)構(gòu)來(lái)處理。因此，中介機(jī)構(gòu)和境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)訂立明確具體的合同，來(lái)規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)、如何合理高效的區(qū)分責(zé)任、確定損失分擔(dān)。

另外，有些中介機(jī)構(gòu)本身就是國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)患者的接診、初步診斷以及部分檢查數(shù)據(jù)的收集。這種情況下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害，更不容易區(qū)分責(zé)任。為此，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善書寫、保管醫(yī)療記錄（病歷），特別是患者交接時(shí)，最好有雙方確認(rèn)的交接記錄，明確患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，為今后萬(wàn)一出現(xiàn)的醫(yī)療損害提供原始資料。

行政法律風(fēng)險(xiǎn)——界定診療和醫(yī)美的范疇

中介機(jī)構(gòu)如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則其診療行為應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管要求；如果不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則應(yīng)當(dāng)避免涉及診療活動(dòng)或醫(yī)療美容活動(dòng)，否則會(huì)被認(rèn)定為無(wú)證行醫(yī)。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定，診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械以及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)；醫(yī)療美容是指使用藥物以及手術(shù)、物理和其他損傷性或者侵入性手段進(jìn)行的美容。無(wú)論是診療活動(dòng)，還是醫(yī)療美容，都應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確界定其范疇。

診療活動(dòng)的關(guān)鍵要素，是提供診斷或治療。診斷應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)上的專業(yè)診斷，可以直接據(jù)此提出治療方案；對(duì)于其他意義上的診斷，比如描述為“肥胖”“體質(zhì)虛弱”等，不宜認(rèn)定為醫(yī)學(xué)上的專業(yè)診斷。治療也有特殊界定，應(yīng)當(dāng)是使用藥物、器械以及手術(shù)等方法進(jìn)行；一般意義上的建議，如飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法等，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)學(xué)上的治療。

醫(yī)療美容與生活美容的關(guān)鍵區(qū)分，在于是否具有損傷性和侵入性?，F(xiàn)實(shí)生活中，損傷性和侵入性也有各種程度區(qū)分，有些美容措施，如文身、文眉等，雖然可能有一定的損傷性和侵入性，但由于其程度非常輕微，法規(guī)將其排除在醫(yī)療美容之外。隨著技術(shù)的發(fā)展，還會(huì)有大量的新方法、新措施應(yīng)用于美容，如何區(qū)分其為醫(yī)療美容還是生活美容，既是對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提出的挑戰(zhàn)，也是中介機(jī)構(gòu)合法經(jīng)營(yíng)應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點(diǎn)。

刑事法律風(fēng)險(xiǎn)——謹(jǐn)慎提供延伸用藥服務(wù)

中介機(jī)構(gòu)把患者帶到境外就診，但患者不可能久居境外，回來(lái)之后，藥品特別是國(guó)內(nèi)沒(méi)有上市的藥品如何購(gòu)買就成為難題。陸勇最后獲釋，并非我國(guó)政府改變了對(duì)藥品管制的態(tài)度，而是個(gè)案有因；還有大量類似的案例，被認(rèn)定為“銷售假藥罪”因而獲刑。

可能有人非常疑惑，國(guó)外正常銷售的藥品，為什么在中國(guó)會(huì)被認(rèn)定為假藥？這決定于我國(guó)的法律。依據(jù)我國(guó)《藥品管理法》規(guī)定，有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成分與國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成分不符的；以非藥品冒充藥品或者以其他品種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照本法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售的；變質(zhì)的；被污染的；使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號(hào)而未取得批準(zhǔn)文號(hào)的原料藥生產(chǎn)的；所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的。

藥品關(guān)系大眾安全，對(duì)國(guó)外藥品的進(jìn)口嚴(yán)格監(jiān)管有其合理性，不僅中國(guó)，很多國(guó)家包括發(fā)達(dá)國(guó)家也是如此。因此，中介機(jī)構(gòu)在為患者解決后續(xù)用藥問(wèn)題上，要非常謹(jǐn)慎，以免受到刑事指控。