文/本刊記者 金仲夏

本期嘉賓：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院副院長 孔晴宇

天津市醫(yī)保中心副主任 趙學(xué)軍

國家醫(yī)療保障局辦公組正處級干部 付超奇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)保辦主任 劉之蕙

北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任 鐘東波

今年3月，第十三屆全國人民代表大會第一次會議表決通過了關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建國家醫(yī)療保障局；5月31日，國家醫(yī)保局正式掛牌成立；8月，國家醫(yī)保局“三定”方案正式出爐。至此，我國獨(dú)立的專屬醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門正式投入運(yùn)行，標(biāo)志著我國的基本醫(yī)保制度發(fā)展進(jìn)入了新時(shí)代。日前，由《健康報(bào)》社舉辦的“醫(yī)保改革研討會”，邀請國內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)行政管理者、專家學(xué)者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)同志，就我國醫(yī)保當(dāng)前的形勢和未來的走向進(jìn)行了交流討論。

用小投入換來大回報(bào)

孔晴宇：

過去，基本醫(yī)保制度主要執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，其最大的弊端是將醫(yī)院和醫(yī)保分割開來，甚至使二者相互對立。如今，按病種付費(fèi)和DRGs等醫(yī)保支付方式改革的探索，更加注重醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，對醫(yī)院的醫(yī)生要求也更高，不僅要會治病，還要會“花錢”。醫(yī)生成了這種付費(fèi)模式下醫(yī)院的考核主體?？梢韵胂?，將來的支付方式可能按療效來預(yù)先定價(jià)，根據(jù)療效肯定治療價(jià)值。

醫(yī)保部門不應(yīng)只是支付方，應(yīng)該和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，即對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的行為及時(shí)指出并提供改正意見，而不只是罰款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該在國家整體方針和醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，對科室和醫(yī)生進(jìn)行行為指導(dǎo)。進(jìn)而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層可以卸下思想負(fù)擔(dān)，將自身的角色從醫(yī)保的對立面轉(zhuǎn)變?yōu)閹ьI(lǐng)大家齊心協(xié)力去提高醫(yī)療質(zhì)量。

此外，醫(yī)?；饝?yīng)適當(dāng)向康復(fù)領(lǐng)域加以投入。目前，醫(yī)?；鹬饕€是用于治療環(huán)節(jié)。以心臟疾病為例，如果能在病人術(shù)后的康復(fù)環(huán)節(jié)投入一定的資金，激勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生和病人重視康復(fù)，養(yǎng)成健康的生活方式，可以大大降低病人心血管疾病復(fù)發(fā)的幾率，從而節(jié)省病人再治療的醫(yī)保開支。如果將來?xiàng)l件更好了，可以考慮將醫(yī)?；疬M(jìn)一步投入疾病預(yù)防方面，可以起到小投入大回報(bào)的效果。

支付方式改革是“牛鼻子”

趙學(xué)軍：

《關(guān)于人權(quán)新概念的決議》（1977）對“生存權(quán)”作出了新的闡釋，指出生活保障權(quán)必然是生存權(quán)的應(yīng)有之義。也就是說，人不僅要有生存下去的權(quán)利，而且有獲得必要的生存條件和改善生存條件的權(quán)利［2］。政府出臺相關(guān)政策保障成人能力的提升，就是要通過提供免費(fèi)的、公共的教育服務(wù)，使弱勢群體擁有擺脫當(dāng)前生存困境的條件，自主自覺地參加教育項(xiàng)目，從而提高自我的生存能力，改善不利的生活狀態(tài)。

對于“三醫(yī)聯(lián)動”有如下建議：具體深入實(shí)施支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保管理的“牛鼻子”。要加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”就必須始終堅(jiān)持推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)管理，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)保基金支出可控。當(dāng)前，支付方式改革的主要工作思路是堅(jiān)持“三個(gè)結(jié)合”：結(jié)合基金預(yù)算實(shí)行總額控制，結(jié)合門診實(shí)行按人頭付費(fèi)，住院上按病種付費(fèi)。

積極提高醫(yī)療保障水平。這方面要堅(jiān)持量力而行，在保障醫(yī)?；鸢踩疤嵯拢畲笙薅鹊靥岣哚t(yī)保待遇、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，尤其是對大病患者的醫(yī)保待遇，要盡量提高，但也不能泛福利化，不可脫離醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性。

要不斷強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督管理工作，堅(jiān)持依法行政，具體強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管不能放松，持續(xù)形成長期的震懾和高壓態(tài)勢打擊欺詐騙保。

扎實(shí)做好醫(yī)保社會化服務(wù)。關(guān)注老百姓的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)，持續(xù)深入開展創(chuàng)新，優(yōu)化服務(wù)，簡化環(huán)節(jié)，減少手續(xù)，使百姓就近辦、方便辦，為患者提供更好的服務(wù)。同時(shí)，通過大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段，為老百姓提供就醫(yī)、支付等方面更好的服務(wù)環(huán)境。

同時(shí)，非常贊同加強(qiáng)對一些患者康復(fù)方面醫(yī)保投入的建議。在這方面，天津市針對城鎮(zhèn)職工中部分精神疾病和心臟疾病患者的康復(fù)開展了一些項(xiàng)目，發(fā)揮了初步的成效。天津市第四人民醫(yī)院開設(shè)了糖尿病患者培訓(xùn)小課堂，對于糖尿病患者的血糖控制、生活習(xí)慣等進(jìn)行專門指導(dǎo)，不僅減輕了醫(yī)保資金支付的負(fù)擔(dān)，也減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

從做大“蛋糕”到分好“蛋糕”

付超奇：

醫(yī)保的發(fā)展既要同經(jīng)濟(jì)發(fā)展一同做大“蛋糕”，又要合理分好“蛋糕”。目前，我國的經(jīng)濟(jì)外部壓力、內(nèi)部資源環(huán)境約束和政府的融資壓力都在變大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展更多要去調(diào)整結(jié)構(gòu)，靠創(chuàng)新驅(qū)動拉動經(jīng)濟(jì)活力。因此，從醫(yī)保改善百姓獲得感的方面來看，在醫(yī)?！暗案狻彪y以快速增大的前提下，應(yīng)該盡量合理分配，進(jìn)而增加百姓的獲得感。因此，當(dāng)前醫(yī)保的工作重點(diǎn)，應(yīng)是從原來的做大“蛋糕”轉(zhuǎn)為分好“蛋糕”。

兒童醫(yī)保需要更多支持

劉之蕙：

這兩年來，國家對兒童醫(yī)保方面的投入越來越多，不斷在調(diào)整報(bào)銷比例、報(bào)銷政策。但在實(shí)際工作中，兒童醫(yī)保還是會遇見很多問題。比如，對于一些先天性疾病的兒童，基本醫(yī)保報(bào)銷比例較低；還有的疾病既可能是先天性的又可能是后天性的，很多兒童先天性疾病是在母親懷孕時(shí)即使做孕檢也無法查出的，有的孩子可能到七八歲才發(fā)現(xiàn)病情，對這類疾病只對先天性病因給予報(bào)銷。在這些方面，希望國家能再加大一點(diǎn)支持力度。

制約 支持 合作

鐘東波：

醫(yī)保具有保險(xiǎn)的金融特性和保障人民健康這兩種屬性。一般在基本醫(yī)保發(fā)展的初期，更多強(qiáng)調(diào)的是風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，但后期其促進(jìn)健康維護(hù)和保障的特性會越來越突出。此時(shí)，醫(yī)保的目標(biāo)應(yīng)向?yàn)榘傩召徺I健康、增進(jìn)全國健康績效的方向去發(fā)展。

目前，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分別由國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)保局和國家藥品監(jiān)督管理局3個(gè)部門分別管理。把握好醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系，就顯得更為重要。目前，對于兩者的關(guān)系有3種定位，可能都要業(yè)界同時(shí)思考：首先，是制約。在醫(yī)療行業(yè)中確實(shí)還存在一定的不規(guī)范行為，醫(yī)保政策在一定程度上可以對這些行為進(jìn)行規(guī)范。

其次，是支持。醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展本身是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)資源支持?，F(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，特別是短板學(xué)科、薄弱服務(wù)，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新型服務(wù)的發(fā)展推廣，都離不開醫(yī)保的支持。

同時(shí)，還有合作。醫(yī)保和醫(yī)療本質(zhì)上密不可分，都是為了保障人民群眾的健康而存在的，目的都是統(tǒng)一的。