文/本刊記者 連 漪

本期嘉賓：

北京市衛(wèi)生計(jì)生委藥械處處長(zhǎng) 岳小林

北京人社局醫(yī)保處處長(zhǎng) 孫德堯

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心副主任 康敬然

四川省藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任 陸怡

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京積水潭醫(yī)院藥劑科主任 甄健存

北京地壇醫(yī)院醫(yī)保辦主任 王桂爽

北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)保辦主任 許麗

北京中日友好醫(yī)院藥學(xué)部 張鐳

北京醫(yī)保全新大藥房有限責(zé)任公司總經(jīng)理 胡秋霞

北京國(guó)大藥房連鎖有限公司 李成剛

日前發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出,要制定零售藥店分類分級(jí)管理的指導(dǎo)性文件，支持零售藥店連鎖發(fā)展，允許門診患者自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店購(gòu)藥。文件釋放的信號(hào)讓處方外配改革方向更趨明朗，具體的落實(shí)細(xì)則更加令人期待。

今年7月，北京市人社局發(fā)布《關(guān)于北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)結(jié)算外配處方有關(guān)問題的通知》，明確了參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買處方外配藥品報(bào)銷細(xì)則。與此同時(shí)，該局還發(fā)布《關(guān)于公布新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店名單的通知》，明確自7月23日起，北京市將新增369家定點(diǎn)零售藥店，參保人員出示外配處方和社保卡，就可以持卡實(shí)時(shí)結(jié)算。加上原有的88家，至此，北京市定點(diǎn)零售藥店已達(dá)457家。

北京醫(yī)保個(gè)人賬戶將調(diào)整

岳小林：

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《藥品生產(chǎn)流通使用管理規(guī)定》?！兑?guī)定》要求，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由阻止處方外配。北京市啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革之后，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始思考和探索自建藥店或者與周邊藥店開展合作。一些互聯(lián)網(wǎng)公司也陸續(xù)開始了互聯(lián)網(wǎng)零售藥店平臺(tái)的探索。

不過(guò)，在實(shí)際操作中，這些外配的處方藥品與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比，以及與涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的其他考核項(xiàng)目有什么關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的報(bào)銷政策之間到底有什么差異等問題，都應(yīng)該是相關(guān)政策未來(lái)界定的因素。

孫德堯：

我國(guó)自建立基本醫(yī)療保障制度以來(lái)，藥品處方一直存在。從國(guó)家政策上也一直允許患者自主選擇是在醫(yī)院取藥還是藥店取藥，所以處方流轉(zhuǎn)在政策上并沒有限制。

處方流轉(zhuǎn)與否，權(quán)利在哪兒？雖然按照相關(guān)規(guī)定，患者持處方到藥店外配藥品，需要醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，但是其決定權(quán)應(yīng)該還是在患者手上。流轉(zhuǎn)與否應(yīng)該以患者的需求為導(dǎo)向，而不能以任何理由或措施阻礙患者的選擇。

目前，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店拿藥的報(bào)銷政策是一樣的，也就是說(shuō)，患者拿著哪一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的處方就按相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的報(bào)銷政策報(bào)銷。在北京，三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷比例為70%，社區(qū)門診報(bào)銷比例為90%。這樣的規(guī)定，是為了保證患者在藥店結(jié)算的費(fèi)用，最終也計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~之中。

近期，北京市醫(yī)保部門正在研究推進(jìn)個(gè)人賬戶的管理方式改革，保障個(gè)人賬戶資金用于就醫(yī)和購(gòu)藥，這樣的變化對(duì)于藥店來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是一個(gè)增量。至于今年北京市醫(yī)保定點(diǎn)藥店的增加，這是為了給個(gè)人賬戶改革管理方式調(diào)整做準(zhǔn)備。同時(shí)，對(duì)于下一步定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保部門也會(huì)跟進(jìn)并加強(qiáng)相應(yīng)的監(jiān)督和管理。

醫(yī)院的顧慮如何消除

甄健存：

從患者的角度，對(duì)于藥品有幾個(gè)期許：保證可獲得性。保證安全性，不僅藥品本身質(zhì)量安全，用藥方法也要安全。藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)性。獲得藥品的便捷性。醫(yī)?？梢詧?bào)銷?？梢哉f(shuō)，患者會(huì)根據(jù)以上要素選擇購(gòu)藥途徑。

想要拓展處方外配，首先，應(yīng)該建立一個(gè)針對(duì)定點(diǎn)藥店資質(zhì)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，哪些藥店能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保就給誰(shuí)付費(fèi)，以此來(lái)推動(dòng)醫(yī)院和社會(huì)藥店為老百姓提供更好的服務(wù)。

對(duì)于藥店來(lái)說(shuō)，要想接住外配的處方，必須配備專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)人員，而不能采取現(xiàn)在的售貨員制。

張鐳：

從國(guó)家政策層面看，從來(lái)沒有限制過(guò)處方外配，外配的處方藥也可以報(bào)銷，為什么老百姓的選擇意愿不強(qiáng)？我認(rèn)為，是市場(chǎng)原因造成的。老百姓作為消費(fèi)者，從購(gòu)藥的方便性、可及性等方面考慮，自然更愿意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房取藥。

這是因?yàn)?，首先是?duì)醫(yī)院藥房更加信任，第二是價(jià)格因素。比如北京，在陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品實(shí)行藥品零差率銷售。但在社會(huì)藥店里，不僅老百姓去了可能配不上所需的藥品，價(jià)格可能比醫(yī)院還要貴。所以，這些問題不解決，處方外配還是配不出去。

王桂爽：

對(duì)于處方外配，醫(yī)院醫(yī)保部門存在幾點(diǎn)顧慮：處方外配牽扯到醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造和字典庫(kù)維護(hù)，但是，對(duì)于醫(yī)院藥房沒有的藥品規(guī)格怎么維護(hù)，沒有說(shuō)明書的情況下適應(yīng)證靠什么審核，藥品的安全性是大事，合理用藥問題也是顧慮之一。

許麗：

處方外配對(duì)醫(yī)院來(lái)講有一些限制條件，比如總額預(yù)付、藥占比等都對(duì)處方外配的落地形成了制約。

監(jiān)管力度逐步加碼

岳小林：

對(duì)于處方外配過(guò)程中可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)，北京市醫(yī)管局出臺(tái)了相應(yīng)規(guī)定，比如，把需要外購(gòu)的處方納入處方點(diǎn)評(píng)中等，都是為了把處方外配的風(fēng)險(xiǎn)納入到醫(yī)療監(jiān)管之中。

康敬然：

自7月23日起，北京市參保人員出示外配處方和社保卡，就可以持卡實(shí)時(shí)結(jié)算。要完成結(jié)算，需要患者拿著處方去醫(yī)院醫(yī)保辦公室加蓋外配專用章，證明這一處方是從醫(yī)院開出來(lái)的。同時(shí)，醫(yī)院需要讀取參保人員的社?？ㄐ畔?，將電子信息上傳到信息庫(kù)里，以保證信息的準(zhǔn)確性。參保人員到藥店配藥時(shí)也需要讀取社保卡，從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取醫(yī)院上傳的電子信息，將紙質(zhì)的處方信息與電子信息進(jìn)行比對(duì)，證明處方來(lái)源的可靠性。以此來(lái)保證基金安全和參保人員的用藥安全。

倒逼藥店走專業(yè)化道路

許麗：

支持處方外配有兩個(gè)前提：對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，要保證醫(yī)生處方的質(zhì)量；對(duì)于藥店來(lái)講，要保證藥品的質(zhì)量。如何做到醫(yī)生處方的合理？應(yīng)該從根本上藥品與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤，讓醫(yī)生不是通過(guò)績(jī)效拿獎(jiǎng)金，而是通過(guò)合理的政府補(bǔ)貼取得收入。對(duì)于藥店來(lái)說(shuō)，應(yīng)該配備執(zhí)業(yè)藥師對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。

陸怡：

公立醫(yī)院是醫(yī)保高值藥品供應(yīng)的主流渠道，這對(duì)于公立醫(yī)院的壓力巨大。四川省在2016年7月啟動(dòng)醫(yī)保高值藥品專業(yè)藥房供應(yīng)服務(wù)，鼓勵(lì)定點(diǎn)藥店為參保人員提供藥品，發(fā)揮藥店在醫(yī)保、藥品供應(yīng)方面的積極作用。

醫(yī)院高值藥品由專業(yè)藥房提供服務(wù)，既可以提高藥品的可及性，又能探索醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)管的手段。四川省在專業(yè)藥房服務(wù)創(chuàng)新中有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可以共享：藥房墊付大病醫(yī)?；穑颊呓Y(jié)算時(shí)只需自付30%的藥價(jià)，醫(yī)保局通過(guò)信息化審核后再與專業(yè)藥房結(jié)算，減輕了政府財(cái)政和醫(yī)保的壓力。

通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，推送到專業(yè)藥房，執(zhí)業(yè)藥師審方后為患者調(diào)節(jié)藥品，根據(jù)需要配送到指定地點(diǎn)。

搭建專業(yè)化的審方平臺(tái)，針對(duì)病種認(rèn)定、治療方案、用藥方案和處方信息進(jìn)行初步審核及錄用核對(duì)，嚴(yán)格監(jiān)控患者用藥準(zhǔn)入門檻。

協(xié)助慈善項(xiàng)目的實(shí)施和監(jiān)管，執(zhí)行相關(guān)品種的慈善援助項(xiàng)目，建立以患者個(gè)體為單位的慈善檔案，尤其要在減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，做好慈善項(xiàng)目與醫(yī)保支付的銜接監(jiān)管。

通過(guò)實(shí)施專業(yè)藥房服務(wù)，原來(lái)藥品通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)，再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后到患者手中的流程變成了藥品生產(chǎn)企業(yè)直接對(duì)藥店，藥店直接對(duì)患者，減少了很多中間環(huán)節(jié)。

四川省對(duì)醫(yī)療高值藥品實(shí)施分類管理，選擇了管理規(guī)范、專業(yè)服務(wù)能力強(qiáng)的專業(yè)藥店，承擔(dān)高值藥品的供應(yīng)保障，搭建起全程可追溯、風(fēng)險(xiǎn)可控、高效便捷的醫(yī)保高值藥品的及時(shí)結(jié)算運(yùn)行機(jī)制和供應(yīng)保障機(jī)制，推動(dòng)了醫(yī)保高值藥品惠民新政快速落地，極大地提高了老百姓感受醫(yī)保事業(yè)發(fā)展帶來(lái)的獲得感和幸福感，也是探索各方共同參與政府行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理模式的個(gè)案嘗試。

胡秋霞：

北京的處方外配相關(guān)文件出臺(tái)后，實(shí)際上真正到藥店來(lái)買藥的患者并沒有顯著增長(zhǎng)，對(duì)于北京市的參保人來(lái)說(shuō)，已經(jīng)習(xí)慣醫(yī)院這條購(gòu)藥渠道，短時(shí)間內(nèi)很難改變這個(gè)習(xí)慣。其次，老百姓在藥店購(gòu)藥的實(shí)際操作中也遇到了一些問題。比如，有些醫(yī)院沒有外購(gòu)章，還有一部分患者不知道醫(yī)院的醫(yī)保部門在什么地方，包括有一些購(gòu)藥患者手續(xù)是全的，但是購(gòu)藥報(bào)銷時(shí)系統(tǒng)卻無(wú)法報(bào)銷結(jié)算。所以醫(yī)院的醫(yī)保部門能否有專門針對(duì)此事的負(fù)責(zé)人，能夠使出現(xiàn)的問題得到及時(shí)解決。

李成剛：

對(duì)于規(guī)范的連鎖藥店企業(yè)來(lái)講，目前，無(wú)論從藥學(xué)專業(yè)能力還是整個(gè)藥學(xué)體系建設(shè)來(lái)講，其實(shí)已經(jīng)完全能夠承接處方外配。

甄健存：

未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房不應(yīng)該被社會(huì)藥店所取代，而應(yīng)該更多發(fā)揮醫(yī)院在質(zhì)量控制、藥學(xué)服務(wù)方面的能力，在區(qū)域性平臺(tái)上形成嚴(yán)格的管理體系，幫助基層提高用藥水平。在平臺(tái)上完成審方之后，患者可以自主選擇取藥途徑，可以是醫(yī)院，也可以是藥店。