策劃/中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南 文/本刊記者 寧艷陽(yáng)

本期嘉賓：

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

上海市衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃發(fā)展處處長(zhǎng) 徐崇勇

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 胡善聯(lián)

冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、主任醫(yī)師 宋冬雷

山東淄博蓮池骨科醫(yī)院原院長(zhǎng)、中信產(chǎn)業(yè)基金上海悅程醫(yī)療投資管理有限公司CEO 崔艷

連鎖鄰家診所創(chuàng)始人、美國(guó)佰健勢(shì)醫(yī)療集團(tuán)駐華總裁 李健華

君和堂中醫(yī)館中醫(yī)師 蔡德亨

近年來，中央和地方醫(yī)改推進(jìn)的速度加快，力度加大，政策的助力讓中國(guó)醫(yī)療服務(wù)迎來新機(jī)遇。醫(yī)生能量有所釋放，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)漸成燎原之勢(shì)，醫(yī)生集團(tuán)如雨后春筍般涌現(xiàn)；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)加快，且出現(xiàn)一批技術(shù)、質(zhì)量、品牌好的民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)；互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)和商業(yè)模式創(chuàng)新也都在一點(diǎn)點(diǎn)地改變中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀。

在困境和機(jī)遇并存的當(dāng)下，政策制定者和監(jiān)管者、醫(yī)務(wù)從業(yè)人員、醫(yī)療行業(yè)企業(yè)家都經(jīng)歷著怎樣的思想變化，都在為突破醫(yī)療困境做著哪些嘗試和努力？

現(xiàn)階段存在哪些醫(yī)療困境

徐崇勇：

徐崇勇

胡善聯(lián)

宋冬雷

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，經(jīng)過近10年的探索與實(shí)踐，已經(jīng)在幾個(gè)重要方面取得矚目成效。比如，三大醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)從2004年的2億飆升至2017年的13.5億，實(shí)施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級(jí)診療制度建設(shè)等。但是，老百姓普遍反映沒有明顯的獲得感，少數(shù)群眾甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，部分地區(qū)出現(xiàn)群眾不滿意、醫(yī)生不滿意、政府也不滿意的罕見現(xiàn)象。出現(xiàn)這些醫(yī)療困境，有醫(yī)保管理上實(shí)行“自由就醫(yī)”的原因，也有醫(yī)療人才短缺、基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展不夠等原因。

蔡江南：

當(dāng)前，我們面臨的醫(yī)療困境主要有：醫(yī)療服務(wù)體系倒金字塔現(xiàn)象。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年年末，全國(guó)醫(yī)院總數(shù)達(dá)31056家，其中，三級(jí)醫(yī)院2340家、占比7.5%。2017年，醫(yī)院總診療量達(dá)34.4億人次，其中，三級(jí)醫(yī)院17.3億人次、占比50.3%?？梢钥闯觯M管三級(jí)醫(yī)院數(shù)量不多，但是體量非常大，占到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額的一半。從2009年～2016年相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，三級(jí)醫(yī)院門診量、住院量的增長(zhǎng)速度都明顯高于二級(jí)、一級(jí)以及沒有定級(jí)醫(yī)院的增速。2009年新一輪醫(yī)改提出，要強(qiáng)基層，采取了很多措施，包括醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷政策傾斜等，但從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看,大量常見病、多發(fā)病、慢性病不在基層就診而往大醫(yī)院涌的現(xiàn)象并沒有發(fā)生明顯改觀。常見病、多發(fā)病、慢性病都去大醫(yī)院就診，帶來的自然是看病難、看病貴。

此外，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生短缺，是醫(yī)療服務(wù)體系倒金字塔扭轉(zhuǎn)不過來的一個(gè)重要原因。雖然近年來，中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育進(jìn)行了擴(kuò)招，擴(kuò)大了高學(xué)歷醫(yī)生的數(shù)量和比例，但是由于執(zhí)業(yè)環(huán)境、待遇、地位等因素的變化，仍有為數(shù)不少的臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后選擇了別的行業(yè)。缺乏醫(yī)生，投入再多錢、建再多醫(yī)院、買再多先進(jìn)設(shè)備、引進(jìn)再多新技術(shù)新藥品新器械，都顯得乏力。沒有好的醫(yī)生，這些東西都不能轉(zhuǎn)化為解決病人痛苦、提高健康水平的資源，這個(gè)資源等同無效投入。在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、收入水平的提高，居民對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療的需求越來越旺盛，高學(xué)歷醫(yī)生供應(yīng)短缺的情況更加凸顯。

同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展緩慢。雖然公立醫(yī)院數(shù)量低于民營(yíng)醫(yī)院，但是公立醫(yī)院的床位數(shù)、門診量、住院量仍然占據(jù)主導(dǎo)。另外，盡管近年來民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量增加迅速，但是增加醫(yī)院的規(guī)模仍然偏小，品牌效應(yīng)還有待提升。

宋冬雷：

盡管國(guó)家和各地都在強(qiáng)調(diào)社會(huì)辦醫(yī)的重要性，但目前社會(huì)辦醫(yī)仍面臨多重困境。首先，公立醫(yī)院定位不清晰，利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制依然存在。部分公立醫(yī)院仍在強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收、增加床位、增加病人，給社會(huì)辦醫(yī)增加難度。其次，社會(huì)辦醫(yī)缺少好的專家，患者不信任、不了解。沒有好的專家、好的醫(yī)生，社會(huì)辦醫(yī)很難發(fā)展。再者，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例太低，和社會(huì)辦醫(yī)的未來發(fā)展趨勢(shì)不符。

崔 艷

李健華

蔡德亨

蔡德亨：

目前的中醫(yī)藥行業(yè)也存在一些發(fā)展困境。其一，“中醫(yī)毀在草藥”的非議。其二，中醫(yī)日漸西化。院校教育階段，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生接觸越來越多的科學(xué)儀器、細(xì)胞分子學(xué)等，黃帝內(nèi)經(jīng)等中醫(yī)理論漸被忽視。醫(yī)院配置方面，很多三甲中醫(yī)醫(yī)院擁有的先進(jìn)診療儀器已經(jīng)能和西醫(yī)醫(yī)院媲美，中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用和研究逐漸變少。其三，傳承壓力較大。所謂的科研和考試奪走了醫(yī)生的部分時(shí)間，職稱考試、發(fā)表論文加之門診量負(fù)擔(dān)等，都給中醫(yī)藥的傳承帶來不小的負(fù)擔(dān)。

破解困境的入口在哪里

徐崇勇：

很多學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)療困境問題的出現(xiàn)在于體制機(jī)制改革不徹底、不到位。我認(rèn)為，這是一個(gè)重要原因，但主要矛盾在于醫(yī)療資源配置、行業(yè)管理未能和體制機(jī)制改革同步。醫(yī)療資源配置和行業(yè)管理是醫(yī)療體制機(jī)制改革成功的兩大基石。如果離開充分、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源配置做支撐，改革將成“巧婦難為無米之炊”；如果沒有強(qiáng)有力的行業(yè)管理做支撐，沒有管理制度的執(zhí)行落地，一切改革都是夢(mèng)幻泡影。

在醫(yī)療資源配置方面，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，人均GDP進(jìn)入5000美元之后，醫(yī)療服務(wù)需求特別是高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求將進(jìn)入一個(gè)快速上升階段。早在2004年，上海市人均GDP就已經(jīng)達(dá)到5000美元，到2017年已經(jīng)接近2萬美元。從上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，不管是住院服務(wù)人次還是門急診服務(wù)人次，都隨著人均GDP增長(zhǎng)出現(xiàn)了同步增長(zhǎng)，其中包括外地病人。但是，醫(yī)療床位資源配置增長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置增長(zhǎng)均滯后于人均GDP增長(zhǎng)，當(dāng)然也就滯后于醫(yī)療需求增長(zhǎng)。

這說明，醫(yī)療服務(wù)需求急劇上升，但醫(yī)療資源配置卻沒有及時(shí)跟上，長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)供需失衡（這里指供給不能滿足需求）導(dǎo)致了供方市場(chǎng)現(xiàn)象。比如，看病難、看病貴等醫(yī)療供方占主導(dǎo)的問題。

既然資源配置不足是醫(yī)療困境的重要原因，為什么不加快資源配置？長(zhǎng)期以來，衛(wèi)生資源管理中有一個(gè)很重要的理論，即醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中由于存在信息不對(duì)稱，資源配置過度很容易出現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，因此必須對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進(jìn)行管制。這是經(jīng)典衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論觀點(diǎn)，也是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域一直存在準(zhǔn)入管理，甚至限制醫(yī)療資源規(guī)模的重要理論依據(jù)?，F(xiàn)在，我國(guó)已經(jīng)建立起比較完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過總額控制、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等控費(fèi)措施，已經(jīng)在一定程度上遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師過度醫(yī)療的沖動(dòng)、減少了誘導(dǎo)消費(fèi)；同時(shí)，隨著監(jiān)管的智能化、市民健康素養(yǎng)的提升以及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展帶來的信息獲取成本下降，可以有效緩解醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱的問題。因此，當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療資源規(guī)劃應(yīng)該基于需求導(dǎo)向，基于問題導(dǎo)向，基于城市功能導(dǎo)向。當(dāng)然，除了理論認(rèn)識(shí)外，政府的財(cái)力、監(jiān)管的能力也是影響資源規(guī)劃的重要原因。

在醫(yī)療行業(yè)管理方面：醫(yī)療制度有缺陷是正常的，但不完美的醫(yī)療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強(qiáng)行業(yè)管理去彌補(bǔ)的，制度必須穩(wěn)定、可預(yù)期。如果承認(rèn)不完美制度存在的合理性，那么通過加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理、嚴(yán)格執(zhí)行管理制度、改善醫(yī)療行業(yè)文化和道德生態(tài)系統(tǒng)，去彌補(bǔ)醫(yī)療制度的缺陷，就非常關(guān)鍵。

胡善聯(lián)：

中國(guó)醫(yī)療困境到底困在哪兒，我覺得，首先，部分地區(qū)的醫(yī)改仍然是在政府文件上面兜圈子，落實(shí)的“最后一公里”并不到位。其次，部門之間分工不明確、合作不協(xié)調(diào)。第三，缺少換位思考。為什么對(duì)民營(yíng)醫(yī)院有許多政策上的障礙，因?yàn)檎畵?dān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。面對(duì)飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，尤其是醫(yī)療行業(yè)極易出現(xiàn)的誘導(dǎo)需求，政府優(yōu)先考慮的是如何將醫(yī)療費(fèi)用增速控制在一定范圍內(nèi)、如何保證醫(yī)保經(jīng)費(fèi)得到合理使用。談到醫(yī)療困境，相比政策制定者、大醫(yī)院院長(zhǎng)來說，病人、一線醫(yī)生的體會(huì)會(huì)更深。因此，政策制定者應(yīng)該多一些換位思考。

醫(yī)療困境怎么解題

徐崇勇：

從解題思路上，應(yīng)把握幾個(gè)方向：要準(zhǔn)確把握當(dāng)前發(fā)展所處的階段。要科學(xué)把握改革和發(fā)展的關(guān)系，改革是手段，發(fā)展是目標(biāo)，手段和目標(biāo)不能倒置。供給側(cè)改革的目的是促進(jìn)發(fā)展，千萬不要為了改革而改革，不要把改革工作置于發(fā)展工作之上，醫(yī)改更不應(yīng)成為名利場(chǎng)。

同時(shí)，要把握存量改革與增量發(fā)展的關(guān)系。當(dāng)前環(huán)境下，增量發(fā)展應(yīng)優(yōu)先于存量改革，應(yīng)用發(fā)展的觀點(diǎn)去解決當(dāng)前的困境問題，用增量發(fā)展促進(jìn)存量改革。在政府財(cái)力有限的情況下，須引入高質(zhì)量的醫(yī)療資源，發(fā)展高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)。在解決醫(yī)療資源供給不充分的基礎(chǔ)上，須進(jìn)一步推動(dòng)現(xiàn)有制度落地生根，讓前期體制機(jī)制改革成果得到真正貫徹落實(shí)。

此外，要加強(qiáng)行業(yè)管理。強(qiáng)有力的行業(yè)管理，是各項(xiàng)行業(yè)政策落地的保障，醫(yī)療行業(yè)的管理難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他行業(yè)。今后，如何加強(qiáng)行業(yè)管理的智能化、促進(jìn)行業(yè)管理信息更加公開透明、及時(shí)完善法律法規(guī)、確保嚴(yán)格執(zhí)法等，對(duì)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展尤為重要。

宋冬雷：

對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展來說，戰(zhàn)略上要有信念和定力，戰(zhàn)術(shù)上要有方式和方法。戰(zhàn)略上，因?yàn)闀?huì)遇到太多困難，所以必須給自己打氣。要想辦好民營(yíng)醫(yī)院，不管在什么地方，都要有“死了也得往前走”的信念。戰(zhàn)術(shù)上，要講究管理、技術(shù)、服務(wù)的整合，民營(yíng)醫(yī)院不僅要有醫(yī)生，也要懂商業(yè)、服務(wù)、質(zhì)量，還要有完整的構(gòu)建、企業(yè)化的運(yùn)作。

對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)來說，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)是最重要的政策，也是目前最大的瓶頸。真正想把社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展起來，還是要在人上下工夫，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)是最終解決方案。目前，各地都在推行醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)，但站出來“吃螃蟹”的人太少，期待政策的真正落地和進(jìn)一步推進(jìn)。

崔艷：

作為民營(yíng)醫(yī)院，要跟公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，又要擺脫公眾的負(fù)面認(rèn)知。在這種環(huán)境下，怎樣真正實(shí)現(xiàn)股東利益、醫(yī)院利益、病人利益的統(tǒng)一，是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的困境之一。我認(rèn)為，無論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，“患者至上”都應(yīng)該是醫(yī)院的核心價(jià)值觀。對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來說，尤其應(yīng)當(dāng)推行以安全、療效、感受為核心的人本位醫(yī)療。人本位醫(yī)療的目的是，通過系統(tǒng)化、流程化、規(guī)范化、個(gè)性化的管理，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。實(shí)現(xiàn)“患贏”之后便是“醫(yī)贏”。單純從收入角度上對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核并不合理，如果要有收入考核，那就要有質(zhì)量考核，否則只是引導(dǎo)其增加收入。因此，建議醫(yī)院圍繞患者安全、療效、感受來做醫(yī)生考核，口碑有了，病人自然就來了。

當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)人本位醫(yī)療的基礎(chǔ)是醫(yī)院的有力管理、扎實(shí)的醫(yī)生技術(shù)，如果沒有管理和技術(shù)做支撐，所有的問題最后都很難落地。

李健華：

在中國(guó)，社會(huì)辦醫(yī)的審批存在很多問題，包括衛(wèi)生系統(tǒng)、工商系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)以及商業(yè)保險(xiǎn)公司等都存在較大的溝通成本。在社會(huì)資本創(chuàng)辦連鎖診所方面，更可謂困難重重，創(chuàng)辦診所政策限制較多，審批時(shí)間較長(zhǎng)；投資形式不明朗，盈利要求較難做到，資本投資較困難等。

面對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的困境，可考慮從以下幾點(diǎn)進(jìn)行突破：不管是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)享有同等政策和扶持力度。在社會(huì)辦醫(yī)的政策制定、監(jiān)管方面，除了政府部門，也應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)的作用。